"У меня есть готовая диссертация по психиатрии. Проанализируй текст и создай логичное, структурированное Оглавление (по стандарту диссертаций РФ), разбив его на главы 3 и 4. Затем расставь мой текст по этим главам и подглавам, сохранив все данные. ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В СОВРЕМЕННОМ ВООРУЖЁННОМ КОНФЛИКТЕ 3.1. Общая характеристика госпитализаций и нагрузки на психиатрическую службу ЮВО 3.1.1. Динамика госпитализаций по госпиталям ЮВО (2019-2023) Опыт медицинского обеспечения в условиях современного вооружённого конфликта показывает, что удельный вес психических расстройств в общей структуре санитарных потерь на начальных этапах составил 1,7 ± 0,2%. Из них изолированная психическая патология занимает 0,4 ± 0,1%, а психические нарушения в структуре соматической и хирургической патологии – 1,3 ± 0,2%. Эти данные согласуются с результатами предыдущих вооружённых конфликтов, однако абсолютные показатели в условиях специальной военной операции имеют тенденцию к росту в связи с увеличением продолжительности боевых действий и интенсивностью психотравмирующих воздействий. При анализе многолетних данных за период с 2019 по 2023 год по материалам отчётов форм 3/МЕД и 4/МЕД выявлено, что в Южном военном округе (ЮВО) уровень госпитализации в 2022 году составил 7,4 ± 0,6‰. Несмотря на формальное снижение относительного показателя по сравнению с 2021 годом, когда он составлял 13,1 ± 0,9‰, в абсолютных цифрах наблюдается выраженный рост. Данное явление объясняется значительным увеличением численности прикреплённого контингента в 2022 году (на 79,6 ± 3,2%), что привело к «разбавлению» относительного показателя при сохранении и даже росте абсолютного числа госпитализаций. Таблица 3.1 – Динамика госпитализаций в психиатрические отделения военных госпиталей ЮВО (2019–2023 гг.) Год 412 ВГ (Владикавказ) 413 ВГ (Волгоград) 1602 ВКГ (Ростов-на-Дону) 1472 ВМКГ (Севастополь) Всего по ЮВО 2019 193 ± 14 156 ± 12 287 ± 18 98 ± 9 734 ± 42 2020 211 ± 15 168 ± 13 312 ± 19 112 ± 10 803 ± 45 2021 264 ± 18 189 ± 14 358 ± 21 134 ± 11 945 ± 51 2022 516 ± 25 312 ± 19 687 ± 28 267 ± 16 1782 ± 78 2023 (I полугодие) 298 ± 20 187 ± 15 398 ± 22 156 ± 13 1039 ± 56 Как следует из данных таблицы 3.1, наиболее выраженный рост числа госпитализаций зафиксирован в 412 военном госпитале города Владикавказа, где количество пролеченных пациентов увеличилось с 193 ± 14 человек в 2019 году до 516 ± 25 в 2022 году, что в 2,7 раза превышает показатели мирного времени. Аналогичная, хотя и менее выраженная динамика наблюдается в 1602 военном клиническом госпитале Ростова-на-Дону (рост в 2,4 раза) и 1472 военном морском клиническом госпитале Севастополя (рост в 2,7 раза). 3.1.2. Показатели загрузки коек, длительности лечения и очереди на госпитализацию Средняя загрузка психиатрических отделений в ЮВО в 2022–2023 годах составила 102,2 ± 4,1%. В пиковые периоды, связанные с проведением интенсивных наступательных операций, в 1602 ВКГ (Ростов-на-Дону) и 1472 ВМКГ (Севастополь) загрузка превышала 200 ± 8% от штатной мощности. По состоянию на май 2023 года в 412 ВГ очередь на госпитализацию составляла 198 ± 15 человек с листом ожидания до января 2024 года. Таблица 3.2 – Показатели нагрузки на психиатрическую службу ЮВО в 2022–2023 гг. Показатель 412 ВГ 413 ВГ 1602 ВКГ 1472 ВМКГ В среднем по ЮВО Загрузка коек (%) 98,4 ± 3,9 89,2 ± 3,5 214,6 ± 8,2 206,3 ± 7,9 102,2 ± 4,1 Средняя длительность лечения (койко-дни) 18,4 ± 1,2 16,7 ± 1,1 14,2 ± 0,9 15,8 ± 1,0 16,3 ± 1,1 Оборот койки (раз/год) 19,6 ± 1,3 21,3 ± 1,4 28,4 ± 1,8 26,1 ± 1,6 23,9 ± 1,5 Очередь на госпитализацию (чел.) 198 ± 15 67 ± 8 124 ± 11 89 ± 9 119 ± 10 Своевременное усиление психофармакологическими препаратами и дополнительными кадрами позволило сократить эвакуационный поток в центральные госпиталя Министерства обороны на 73 ± 2,5%. Однако, несмотря на это, нагрузка на госпитальное звено ЮВО остается крайне высокой, что диктует необходимость дальнейшей оптимизации системы оказания психиатрической помощи. 3.2. Структура психических расстройств у военнослужащих 3.2.1. Распределение по категориям военнослужащих и длительности участия в боевых действиях Анализ распределения госпитализированных по категориям военнослужащих показал, что в Южном военном округе среди пациентов психиатрических отделений преобладают военнослужащие по контракту и мобилизованные граждане, доля которых составляет по 38,6 ± 2,4% соответственно. Военнослужащие срочной службы составляют значительно меньшую долю — 12,4 ± 1,3%, а офицерский состав — 10,4 ± 1,1%. Такое распределение объясняется, с одной стороны, высоким удельным весом контрактников и мобилизованных в зоне проведения специальной военной операции, а с другой — более длительным и интенсивным характером боевого стресса, которому подвергаются указанные категории. Таблица 3.3 – Распределение госпитализированных с психическими расстройствами по категориям военнослужащих (ЮВО, 2022–2023 гг.) Категория военнослужащих Абсолютное число (n) Доля (%) M ± σ Военнослужащие по контракту 689 38,6 38,6 ± 2,4 Мобилизованные граждане 688 38,6 38,6 ± 2,4 Военнослужащие срочной службы 221 12,4 12,4 ± 1,3 Офицерский состав 184 10,4 10,4 ± 1,1 При анализе зависимости от боевого опыта установлено, что среди военнослужащих, принимавших непосредственное участие в боевых действиях в течение более шести месяцев без ротации, доля психических расстройств составляет 68,4 ± 3,1% от всех госпитализированных, тогда как среди впервые направленных в зону боевых действий этот показатель не превышает 12,7 ± 1,8%. У военнослужащих с длительным боевым стажем (более 6 месяцев) преобладают посттравматическое стрессовое расстройство (27,3 ± 2,2%) и органические психические расстройства (21,8 ± 1,9%), тогда как у лиц с небольшим сроком участия в боевых действиях (до 3 месяцев) чаще встречаются острые реакции на стресс (34,6 ± 2,8%) и тревожные расстройства (28,4 ± 2,5%). Таблица 3.4 – Распределение психических расстройств в зависимости от длительности участия в боевых действиях Длительность участия в БД Доля от всех госпитализированных (%) Преобладающие нозологические формы До 1 месяца 4,2 ± 0,7 Острые реакции на стресс (58,3 ± 4,2%) 1–3 месяца 8,5 ± 1,1 Тревожные расстройства (42,7 ± 3,6%) 3–6 месяцев 18,9 ± 1,6 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (48,2 ± 3,8%) Более 6 месяцев 68,4 ± 3,1 ПТСР (27,3 ± 2,2%), органические расстройства (21,8 ± 1,9%) 3.2.2. Распространённость по видам войск Анализ распространённости психических расстройств по видам войск показал, что наиболее высокие показатели характерны для военнослужащих военно-медицинских частей, где частота выявляемой психической патологии достигает 27,5 ± 2,1% от общего числа обратившихся. Данный феномен, на первый взгляд парадоксальный, может быть объяснён несколькими факторами: во-первых, более низким порогом обращаемости за медицинской помощью среди медицинского персонала; во-вторых, длительным нахождением в зоне боевых действий без ротации; в-третьих, особенностями профессиональной деятельности, связанной с постоянным контактом с тяжёлыми травмами и смертью (феномен вторичной психотравматизации). Второе место по распространённости занимают танковые войска, где доля психических расстройств составляет 23,4 ± 1,9%. Высокая частота психической патологии в танковых войсках связана с экстремальными условиями службы: длительное пребывание в замкнутом пространстве, высокая вибрационная и шумовая нагрузка, повышенная вероятность контузий при подрывах техники, а также высокая ответственность за результат боевого применения. Таблица 3.5 – Распространённость психических расстройств по видам войск (ЮВО, 2022–2023 гг.) Вид войск Численность прикреплённого контингента (n) Число случаев психических расстройств (n) Распространённость (%) M ± σ Военно-медицинские части 2140 589 27,5 ± 2,1 Танковые войска 3250 761 23,4 ± 1,9 Мотострелковые войска 12450 2328 18,7 ± 1,6 Ракетные войска и артиллерия 8720 1325 15,2 ± 1,4 Войска связи 3410 239 7,0 ± 0,8 Тыловые структуры 5680 341 6,0 ± 0,7 Другие (инженерные, РХБЗ и др.) 4350 348 8,0 ± 0,9 При анализе нозологической структуры психических расстройств в зависимости от вида войск выявлены определённые особенности. У военнослужащих танковых войск достоверно чаще, чем в других родах войск, диагностируются органические психические расстройства (24,2 ± 2,0% против 16,7 ± 1,8% в среднем по округу), что, вероятно, связано с высокой частотой контузий и закрытых черепно-мозговых травм, полученных вследствие воздействия взрывной волны при подрывах бронетехники. У военнослужащих мотострелковых войск, напротив, преобладают тревожные расстройства (44,3 ± 3,1%) и посттравматическое стрессовое расстройство (13,8 ± 1,5%), что отражает высокий уровень психотравматизации, связанной с непосредственным участием в интенсивных боевых действиях. В военно-медицинских частях, помимо тревожных расстройств (38,6 ± 2,9%), отмечается повышенная доля депрессивных эпизодов (12,4 ± 1,4%) и реакций на тяжёлый стресс (10,2 ± 1,2%). 3.2.3. Нозологическая структура (стационарное и амбулаторное звено) В нозологической структуре стационарных больных доминируют несколько основных групп расстройств. На первом месте находятся прочие тревожные расстройства, преимущественно смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2 по МКБ-10), которые составляют 40,5 ± 2,7% от всех случаев госпитализации. На втором месте — органические психические расстройства (F0) с долей 16,7 ± 1,8%. Третье место делят посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) и расстройства шизофренического спектра (F2) — по 11,9 ± 1,4% каждое. Таблица 3.6 – Нозологическая структура психических расстройств у госпитализированных военнослужащих ЮВО (2022–2023 гг.) Код по МКБ-10 Нозологическая группа Абсолютное число (n) Доля (%) M ± σ F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство 722 40,5 40,5 ± 2,7 F0 Органические психические расстройства 298 16,7 16,7 ± 1,8 F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство 212 11,9 11,9 ± 1,4 F2 Расстройства шизофренического спектра 212 11,9 11,9 ± 1,4 F32 Депрессивный эпизод 107 6,0 6,0 ± 0,9 F43.0 Острая реакция на стресс 71 4,0 4,0 ± 0,7 F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства 53 3,0 3,0 ± 0,6 F60 Расстройства личности 36 2,0 2,0 ± 0,5 Другие Прочие психические расстройства 71 4,0 4,0 ± 0,7 В амбулаторном звене структура психических расстройств несколько иная, что обусловлено меньшей выраженностью психопатологических проявлений и, соответственно, отсутствием необходимости в госпитализации. На первом месте также находятся тревожные расстройства, составляющие 20,4 ± 1,9% от всех амбулаторных обращений. На втором месте — посттравматическое стрессовое расстройство (12,2 ± 1,3%), на третьем — органические и диссоциативные расстройства (по 8,2 ± 1,1%). Таблица 3.7 – Нозологическая структура психических расстройств в амбулаторном звене ЮВО (2022–2023 гг.) Код по МКБ-10 Нозологическая группа Доля (%) M ± σ F40-F42 Тревожные расстройства 20,4 20,4 ± 1,9 F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство 12,2 12,2 ± 1,3 F0 Органические психические расстройства 8,2 8,2 ± 1,1 F44 Диссоциативные расстройства 8,2 8,2 ± 1,1 F32 Депрессивный эпизод 7,1 7,1 ± 1,0 F43.0 Острая реакция на стресс 6,1 6,1 ± 0,9 F60 Расстройства личности 4,1 4,1 ± 0,7 R45, R53, Z Состояния без психического расстройства (психологическая коррекция) 25,3 25,3 ± 2,2 Другие Прочие 8,4 8,4 ± 1,1 Обращает на себя внимание высокая доля (25,3 ± 2,2%) лиц, обратившихся за психиатрической помощью, но не имеющих диагностированного психического расстройства (категории R45 — симптомокомплексы, относящиеся к эмоциональному состоянию, R53 — недомогание и утомляемость, Z — факторы, влияющие на состояние здоровья). Эти пациенты нуждаются не в стационарном лечении, а в психологической коррекции, что свидетельствует о неоправданно высоком потоке на госпитальный этап. 3.2.4. Особенности у военнослужащих-женщин При изучении историй болезни военнослужащих-женщин в Южном военном округе выявлено преобладание органических психических расстройств, доля которых составляет 12,2 ± 1,5% от всех случаев психической патологии у данной категории. Среди других нозологических форм у женщин чаще всего встречаются тревожные расстройства (10,4 ± 1,4%) и диссоциативные (конверсионные) расстройства (8,1 ± 1,2%), что согласуется с данными общей психиатрической эпидемиологии. Таблица 3.8 – Структура психических расстройств у военнослужащих-женщин ЮВО (2022–2023 гг.) Нозологическая группа Доля у женщин (%) Доля у мужчин (%) p (уровень значимости) Органические психические расстройства 12,2 ± 1,5 17,1 ± 1,8 <0,05 Тревожные расстройства 10,4 ± 1,4 42,3 ± 2,8 <0,001 Диссоциативные расстройства 8,1 ± 1,2 2,6 ± 0,5 <0,001 ПТСР 6,3 ± 1,0 12,4 ± 1,5 <0,01 Депрессивные расстройства 5,8 ± 0,9 6,0 ± 0,9 >0,05 Установлено, что среди военнослужащих-женщин выше доля лиц с пограничной психической патологией, не требующей стационарного лечения (34,7 ± 3,1% против 24,2 ± 2,2% у мужчин). Однако при воздействии интенсивного боевого стресса именно у данной категории чаще развиваются соматоформные и диссоциативные проявления, что требует учёта гендерных особенностей при организации медицинской помощи. 3.2.5. Экспертные исходы (решения ВВК) Важным показателем, отражающим тяжесть психической патологии и её влияние на боеспособность, являются результаты военно-врачебной экспертизы. Установлено, что психические расстройства обусловливают 41,8 ± 2,9% всех решений военно-врачебной комиссии об ограничении годности к военной службе (категории «В» — ограниченно годен, и «Д» — не годен) в госпитальном звене округа. Таблица 3.9 – Исходы военно-врачебной экспертизы при психических расстройствах (ЮВО, 2022–2023 гг.) Категория годности Характеристика Доля (%) M ± σ А Годен к военной службе 12,4 12,4 ± 1,3 Б Годен с незначительными ограничениями 24,6 24,6 ± 2,0 В Ограниченно годен 32,0 32,0 ± 2,4 Г Временно не годен (нуждается в лечении) 21,2 21,2 ± 1,9 Д Не годен к военной службе 9,8 9,8 ± 1,2 При этом 9,8 ± 1,2% освидетельствованных в военно-медицинских организациях Южного военного округа признаются полностью негодными к службе с вынесением категории «Д». Наиболее часто категория «Д» выносится при расстройствах шизофренического спектра (68,4 ± 4,2% от всех случаев данной нозологии), органических психических расстройствах с выраженным когнитивным снижением (42,3 ± 3,6%) и тяжёлых формах ПТСР с хроническим течением (18,7 ± 2,4%). 3.3. Движение военнослужащих ЮВО на 2-м и 4-м этапах медицинского обеспечения (2019–2023) • 3.3.1. Динамика основных показателей на 4-м этапе (поступления, неотложность, переводы, койко-дни, длительность, экспертные исходы) • 3.3.2. Динамика по нозологическим группам на 4-м этапе • 3.3.3. Амбулаторные показатели на 2-м этапе (посещения, диспансерное наблюдение, стационарная маршрутизация, ВВК) • 3.3.4. Динамика по нозологическим группам на 2-м этапе • 3.3.5. Сравнительный анализ между 2-м и 4-м этапами ЮВО 3.4. Данные по 2-му этапу медицинского обеспечения ВС РФ • 3.4.1. Динамика основных показателей и нозологической структуры • 3.4.2. Темпы роста и структура обращаемости 3.5. Данные по 4-му этапу медицинского обеспечения ВС РФ • 3.5.1. Динамика движения больных и экспертных исходов • 3.5.2. Динамика по нозологическим группам (поступления, неотложность, переводы, длительность) 3.6. Сравнительный анализ между ВС РФ и ЮВО • 3.6.1. Сравнение показателей на 2-м этапе • 3.6.2. Сравнение показателей на 4-м этапе (поступления, неотложность, длительность, экспертные исходы) 3.7. Обсуждение и выводы по главе 3 ________________________________________ ГЛАВА 4. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ 4.1. Этапность оказания психиатрической помощи • 4.1.1. Войсковой, догоспитальный и госпитальный этапы: задачи и кадровое обеспечение • 4.1.2. Эффективность работы прикомандированных психиатров на догоспитальном этапе 4.2. Маршрутизация пациентов и инфраструктурные проблемы • 4.2.1. Распределение потока пациентов по госпиталям ЮВО • 4.2.2. Тактики ведения на догоспитальном этапе и их эффективность 4.3. Кадровое обеспечение психиатрической службы • 4.3.1. Укомплектованность психиатрических отделений госпиталей ЮВО 4.4. Проблема необоснованных эвакуаций и пути её решения • 4.4.1. Структура необоснованных направлений в госпитальное звено • 4.4.2. Сокращённая специализированная помощь на догоспитальном этапе 4.5. Оптимизация работы военно-врачебных комиссий (ВВК) • 4.5.1. Амбулаторное освидетельствование и уровневый принцип сортировки • 4.5.2. Сравнение сроков проведения ВВК при разных подходах 4.6. Практические рекомендации и выводы по главе 4 Глава III. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В СОВРЕМЕННОМ ВООРУЖЕННОМ КОНФЛИКТЕ 3.1. Общая распространенность психических расстройств и динамика госпитализаций Опыт медицинского обеспечения в условиях современного вооруженного конфликта показывает, что удельный вес психических расстройств в общей структуре санитарных потерь на начальных этапах составил 1,7 ± 0,2%. Из них изолированная психическая патология занимает 0,4 ± 0,1%, а психические нарушения в структуре соматической и хирургической патологии - 1,3 ± 0,2%. Эти данные согласуются с результатами предыдущих вооруженных конфликтов, однако абсолютные показатели в условиях специальной военной операции имеют тенденцию к росту в связи с увеличением продолжительности боевых действий и интенсивностью психотравмирующих воздействий. При анализе многолетних данных за период с 2019 по 2023 год по материалам отчетов форм 3/МЕД и 4/МЕД выявлено, что в ЮВО уровень госпитализации в 2022 году составил 7,4 ± 0,6‰. Несмотря на формальное снижение относительного показателя по сравнению с 2021 годом, когда он составлял 13,1 ± 0,9‰, в абсолютных цифрах наблюдается выраженный рост. Данное явление объясняется значительным увеличением численности прикрепленного контингента в 2022 году (на 79,6 ± 3,2%), что привело к «разбавлению» относительного показателя при сохранении и даже росте абсолютного числа госпитализаций. Таблица 1 - Динамика госпитализаций в психиатрические отделения военных госпиталей ЮВО (2019- 2023 гг.) Год 412 ВГ (Владикавказ) 413 ВГ (Волгоград) 1602 ВКГ (Ростов- на- Дону) 1472 ВМКГ (Севастополь) Всего по ЮВО 2019 193 ± 14 156 ± 12 287 ± 18 98 ± 9 734 ± 42 2020 211 ± 15 168 ± 13 312 ± 19 112 ± 10 803 ± 45 2021 264 ± 18 189 ± 14 358 ± 21 134 ± 11 945 ± 51 2022 516 ± 25 312 ± 19 687 ± 28 267 ± 16 1782 ± 78 2023 (I полугодие) 298 ± 20 187 ± 15 398 ± 22 156 ± 13 1039 ± 56 Как следует из данных таблицы 1, наиболее выраженный рост числа госпитализаций зафиксирован в 412 военном госпитале города Владикавказа, где количество пролеченных пациентов увеличилось с 193 ± 14 человек в 2019 году до 516 ± 25 в 2022 году, что в 2,7 раза превышает показатели мирного времени. Аналогичная, хотя и менее выраженная динамика наблюдается в 1602 военном клиническом госпитале Ростова- на- Дону (рост в 2,4 раза) и 1472 военном морском клиническом госпитале Севастополя (рост в 2,7 раза). Средняя загрузка психиатрических отделений в ЮВО в 2022- 2023 годах составила 102,2 ± 4,1%. В пиковые периоды, связанные с проведением интенсивных наступательных операций, в 1602 ВКГ (Ростов- на- Дону) и 1472 ВМКГ (Севастополь) загрузка превышала 200 ± 8% от штатной мощности. По состоянию на май 2023 года в 412 ВГ очередь на госпитализацию составляла 198 ± 15 человек с листом ожидания до января 2024 года. Таблица 2 - Показатели нагрузки на психиатрическую службу ЮВО в 2022- 2023 гг. Показатель 412 ВГ 413 ВГ 1602 ВКГ 1472 ВМКГ В среднем по ЮВО Загрузка коек (%) 98,4 ± 3,9 89,2 ± 3,5 214,6 ± 8,2 206,3 ± 7,9 102,2 ± 4,1 Средняя длительность лечения (койко- дни) 18,4 ± 1,2 16,7 ± 1,1 14,2 ± 0,9 15,8 ± 1,0 16,3 ± 1,1 Оборот койки (раз/год) 19,6 ± 1,3 21,3 ± 1,4 28,4 ± 1,8 26,1 ± 1,6 23,9 ± 1,5 Очередь на госпитализацию (чел.) 198 ± 15 67 ± 8 124 ± 11 89 ± 9 119 ± 10 Своевременное усиление психофармакологическими препаратами и дополнительными кадрами позволило сократить эвакуационный поток в центральные госпиталя Министерства обороны на 73 ± 2,5%. Однако, несмотря на это, нагрузка на госпитальное звено ЮВО остается крайне высокой, что диктует необходимость дальнейшей оптимизации системы оказания психиатрической помощи. 3.2. Структура психических расстройств по категориям военнослужащих Анализ распределения госпитализированных по категориям военнослужащих показал, что в Южном военном округе среди пациентов психиатрических отделений преобладают военнослужащие по контракту и мобилизованные граждане, доля которых составляет по 38,6 ± 2,4% соответственно. Военнослужащие срочной службы составляют значительно меньшую долю - 12,4 ± 1,3%, а офицерский состав - 10,4 ± 1,1%. Такое распределение объясняется, с одной стороны, высоким удельным весом контрактников и мобилизованных в зоне проведения специальной военной операции, а с другой - более длительным и интенсивным характером боевого стресса, которому подвергаются указанные категории. Таблица 3 - Распределение госпитализированных с психическими расстройствами по категориям военнослужащих (ЮВО, 2022- 2023 гг.) Категория военнослужащих Абсолютное число (n) Доля (%) M ± σ Военнослужащие по контракту 689 38,6 38,6 ± 2,4 Мобилизованные граждане 688 38,6 38,6 ± 2,4 Военнослужащие срочной службы 221 12,4 12,4 ± 1,3 Офицеский состав 184 10,4 10,4 ± 1,1 При анализе зависимости от боевого опыта установлено, что среди военнослужащих, принимавших непосредственное участие в боевых действиях в течение более шести месяцев без ротации, доля психических расстройств составляет 68,4 ± 3,1% от всех госпитализированных, тогда как среди впервые направленных в зону боевых действий этот показатель не превышает 12,7 ± 1,8%. У военнослужащих с длительным боевым стажем (более 6 месяцев) преобладают посттравматическое стрессовое расстройство (27,3 ± 2,2%) и органические психические расстройства (21,8 ± 1,9%), тогда как у лиц с небольшим сроком участия в боевых действиях (до 3 месяцев) чаще встречаются острые реакции на стресс (34,6 ± 2,8%) и тревожные расстройства (28,4 ± 2,5%). Таблица 4 - Распределение психических расстройств в зависимости от длительности участия в боевых действиях Длительность участия в БД Доля от всех госпитализированных (%) Преобладающие нозологические формы До 1 месяца 4,2 ± 0,7 Острые реакции на стресс (58,3 ± 4,2%) 1- 3 месяца 8,5 ± 1,1 Тревожные расстройства (42,7 ± 3,6%) 3-6 месяцев 18,9 ± 1,6 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (48,2 ± 3,8%) Более 6 месяцев 68,4 ± 3,1 ПТСР (27,3 ± 2,2%), органические расстройства (21,8 ± 1,9%) 3.3. Структура психических расстройств по видам войск Анализ распространенности психических расстройств по видам войск показал, что наиболее высокие показатели характерны для военнослужащих военно- медицинских частей, где частота выявляемой психической патологии достигает 27,5 ± 2,1% от общего числа обратившихся. Данный феномен, на первый взгляд парадоксальный, может быть объяснен несколькими факторами: во- первых, более низким порогом обращаемости за медицинской помощью среди медицинского персонала, во- вторых, длительным нахождением в зоне боевых действий без ротации, а в- третьих, особенностями профессиональной деятельности, связанной с постоянным контактом с тяжелыми травмами и смертью (феномен вторичной психотравматизации). Второе место по распространенности занимают танковые войска, где доля психических расстройств составляет 23,4 ± 1,9%. Высокая частота психической патологии в танковых войсках связана с экстремальными условиями службы: длительное пребывание в замкнутом пространстве, высокая вибрационная и шумовая нагрузка, повышенная вероятность контузий при подрывах техники, а также высокая ответственность за результат боевого применения. Таблица 5 - Распространенность психических расстройств по видам войск (ЮВО, 2022- 2023 гг.) Вид войск Численность прикрепленного контингента (n) Число случаев психических расстройств (n) Распространенность (%) M ± σ Военно- медицинские части 2140 589 27,5 ± 2,1 Танковые войска 3250 761 23,4 ± 1,9 Мотострелковые войска 12450 2328 18,7 ± 1,6 Ракетные войска и артиллерия 8720 1325 15,2 ± 1,4 Войска связи 3410 239 7,0 ± 0,8 Тыловые структуры 5680 341 6,0 ± 0,7 Другие (инженерные, РХБЗ и др.) 4350 348 8,0 ± 0,9 При анализе нозологической структуры психических расстройств в зависимости от вида войск выявлены определенные особенности. У военнослужащих танковых войск достоверно чаще, чем в других родах войск, диагностируются органические психические расстройства (24,2 ± 2,0% против 16,7 ± 1,8% в среднем по округу), что, вероятно, связано с высокой частотой контузий и закрытых черепно- мозговых травм, полученных вследствие воздействия взрывной волны при подрывах бронетехники. У военнослужащих мотострелковых войск, напротив, преобладают тревожные расстройства (44,3 ± 3,1%) и посттравматическое стрессовое расстройство (13,8 ± 1,5%), что отражает высокий уровень психотравматизации, связанной с непосредственным участием в интенсивных боевых действиях. В военно- медицинских частях, помимо тревожных расстройств (38,6 ± 2,9%), отмечается повышенная доля депрессивных эпизодов (12,4 ± 1,4%) и реакций на тяжелый стресс (10,2 ± 1,2%). 3.4. Нозологическая структура психических расстройств В нозологической структуре стационарных больных доминируют несколько основных групп расстройств. На первом месте находятся прочие тревожные расстройства, преимущественно смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2 по МКБ- 10), которые составляют 40,5 ± 2,7% от всех случаев госпитализации. На втором месте - органические психические расстройства (F0) с долей 16,7 ± 1,8%. Третье место делят посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) и расстройства шизофренического спектра (F2) - по 11,9 ± 1,4% каждое. Таблица 6 - Нозологическая структура психических расстройств у госпитализированных военнослужащих ЮВО (2022- 2023 гг.) Код по МКБ- 10 Нозологическая группа Абсолютное число (n) Доля (%) M ± σ F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство 722 40,5 40,5 ± 2,7 F0 Органические психические расстройства 298 16,7 16,7 ± 1,8 F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство 212 11,9 11,9 ± 1,4 F2 Расстройства шизофренического спектра 212 11,9 11,9 ± 1,4 F32 Депрессивный эпизод 107 6,0 6,0 ± 0,9 F43.0 Острая реакция на стресс 71 4,0 4,0 ± 0,7 F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства 53 3,0 3,0 ± 0,6 F60 Расстройства личности 36 2,0 2,0 ± 0,5 Другие Прочие психические расстройства 71 4,0 4,0 ± 0,7 Всего 1782 100,0 100,0 В амбулаторном звене структура психических расстройств несколько иная, что обусловлено меньшей выраженностью психопатологических проявлений и, соответственно, отсутствием необходимости в госпитализации. На первом месте также находятся тревожные расстройства, составляющие 20,4 ± 1,9% от всех амбулаторных обращений. На втором месте - посттравматическое стрессовое расстройство (12,2 ± 1,3%), на третьем - органические и диссоциативные расстройства (по 8,2 ± 1,1%). Таблица 7 - Нозологическая структура психических расстройств в амбулаторном звене ЮВО (2022- 2023 гг.) Код по МКБ- 10 Нозологическая группа Доля (%) M ± σ F40- F42 Тревожные расстройства 20,4 20,4 ± 1,9 F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство 12,2 12,2 ± 1,3 F0 Органические психические расстройства 8,2 8,2 ± 1,1 F44 Диссоциативные расстройства 8,2 8,2 ± 1,1 F32 Депрессивный эпизод 7,1 7,1 ± 1,0 F43.0 Острая реакция на стресс 6,1 6,1 ± 0,9 F60 Расстройства личности 4,1 4,1 ± 0,7 R45, R53, Z Состояния без психического расстройства (психологическая коррекция) 25,3 25,3 ± 2,2 Другие Прочие 8,4 8,4 ± 1,1 Обращает на себя внимание высокая доля (25,3 ± 2,2%) лиц, обратившихся за психиатрической помощью, но не имеющих диагностированного психического расстройства (категории R45 - симптомокомплексы, относящиеся к эмоциональному состоянию, R53 - недомогание и утомляемость, Z - факторы, влияющие на состояние здоровья). Эти пациенты нуждаются не в стационарном лечении, а в психологической коррекции, что свидетельствует о неоправданно высоком потоке на госпитальный этап. 3.5. Особенности психических расстройств у военнослужащих- женщин При изучении историй болезни военнослужащих- женщин в Южном военном округе выявлено преобладание органических психических расстройств, доля которых составляет 12,2 ± 1,5% от всех случаев психической патологии у данной категории. Среди других нозологических форм у женщин чаще всего встречаются тревожные расстройства (10,4 ± 1,4%) и диссоциативные (конверсионные) расстройства (8,1 ± 1,2%), что согласуется с данными общей психиатрической эпидемиологии. Таблица 8 - Структура психических расстройств у военнослужащих- женщин ЮВО (2022- 2023 гг.) Нозологическая группа Доля у женщин (%) Доля у мужчин (%) p (уровень значимости) Органические психические расстройства 12,2 ± 1,5 17,1 ± 1,8 <0,05 Тревожные расстройства 10,4 ± 1,4 42,3 ± 2,8 <0,001 Диссоциативные расстройства 8,1 ± 1,2 2,6 ± 0,5 <0,001 ПТСР 6,3 ± 1,0 12,4 ± 1,5 <0,01 Депрессивные расстройства 5,8 ± 0,9 6,0 ± 0,9 >0,05 Установлено, что среди военнослужащих- женщин выше доля лиц с пограничной психической патологией, не требующей стационарного лечения (34,7 ± 3,1% против 24,2 ± 2,2% у мужчин). Однако при воздействии интенсивного боевого стресса именно у данной категории чаще развиваются соматоформные и диссоциативные проявления, что требует учета гендерных особенностей при организации медицинской помощи. 3.6. Исходы и экспертные решения Важным показателем, отражающим тяжесть психической патологии и ее влияние на боеспособность, являются результаты военно- врачебной экспертизы. Установлено, что психические расстройства обуславливают 41,8 ± 2,9% всех решений военно- врачебной комиссии об ограничении годности к военной службе (категории «В» - ограниченно годен, и «Д» - не годен) в госпитальном звене округа. Таблица 9 - Исходы военно- врачебной экспертизы при психических расстройствах (ЮВО, 2022- 2023 гг.) Категория годности Характеристика Доля (%) M ± σ А Годен к военной службе 12,4 12,4 ± 1,3 Б Годен с незначительными ограничениями 24,6 24,6 ± 2,0 В Ограниченно годен 32,0 32,0 ± 2,4 Г Временно не годен (нуждается в лечении) 21,2 21,2 ± 1,9 Д Не годен к военной службе 9,8 9,8 ± 1,2 При этом 9,8 ± 1,2% освидетельствованных в военно- медицинских организациях Южного военного округа признаются полностью негодными к службе с вынесением категории «Д». Наиболее часто категория «Д» выносится при расстройствах шизофренического спектра (68,4 ± 4,2% от всех случаев данной нозологии), органических психических расстройствах с выраженным когнитивным снижением (42,3 ± 3,6%) и тяжелых формах ПТСР с хроническим течением (18,7 ± 2,4%). Глава IV. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ 4.1. Этапность оказания психиатрической помощи Организация медицинской помощи военнослужащим с психическими расстройствами строится на уровневом принципе, включающем психологический, пограничный и психотический уровни выраженности психопатологических проявлений. В соответствии с этим принципом выделяются три основных этапа оказания помощи: войсковой, догоспитальный и госпитальный. Таблица 10 - Этапы оказания психиатрической помощи военнослужащим в условиях вооруженного конфликта Этап Учреждения Основные задачи Кадровое обеспечение Войсковой Подразделения, батальонные медицинские пункты Выявление ОРС, первичная сортировка, эвакуация Медицинские инструкторы, фельдшеры (психиатров нет) Догоспитальный МедОСпН, ОМедБ, полевые многопрофильные госпитали Купирование острых состояний, экспресс- коррекция, отбор на эвакуацию Прикомандированные психиатры (штатных нет) Госпитальный ВГ округа, ВКГ, ВМКГ Полный объем специализированной помощи, реабилитация, ВВК Штатные психиатры На войсковом этапе осуществляется выявление острых реакций на стресс и первичная сортировка раненых и больных. В Южном военном округе ключевой проблемой остается отсутствие психиатров в штате медицинских отрядов специального назначения и отдельных медицинских батальонов на начальном этапе, что ведет к необоснованной эвакуации лиц с легкими формами расстройств. Доля таких необоснованных эвакуаций составляет 25,3 ± 2,2% от всех направленных в госпитальное звено. На догоспитальном этапе, в медицинских отрядах специального назначения и отдельных медицинских батальонах, предусмотрено внедрение сокращенной специализированной помощи силами прикомандированных психиатров. Опыт Южного военного округа показал, что наличие психиатра в 39 отдельном медицинском отряде (аэромобильном) или 1602 медицинском отряде специального назначения позволяет снизить эвакуационный поток на 15- 20 ± 3 человека в неделю. Таблица 11 - Эффективность работы прикомандированных психиатров на догоспитальном этапе (ЮВО, 2022- 2023 гг.) Показатель До усиления психиатрами После усиления психиатрами Изменение (%) Эвакуировано в тыловые госпитали (в неделю) 28,4 ± 2,1 11,6 ± 1,4 - 59,2 Возвращено в строй после кратковременного отдыха 34,2 ± 2,5 78,6 ± 3,4 +129,8 Средняя длительность нахождения в медпункте (часы) 6,4 ± 0,5 3,2 ± 0,3 - 50,0 На госпитальном этапе, в военных госпиталях округа, оказывается помощь в полном объеме. В Южном военном округе зафиксирована сверхнормативная нагрузка на 1602 военный клинический госпиталь в Ростове- на- Дону и 1472 военный морской клинический госпиталь в Севастополе, где загрузка коек в пиковые периоды превышала 200 ± 8% от штатной мощности. 4.2. Маршрутизация пациентов и инфраструктурные проблемы На Юго- Западном направлении, в зоне ответственности Южного военного округа, основная нагрузка легла на госпитали в Ростове- на- Дону, Севастополе, Владикавказе и Волгограде. Выявлена необходимость восстановления психоневрологического отделения в 419 военном госпитале города Краснодара для разгрузки ростовского направления. Таблица 12 - Распределение потока пациентов с психическими расстройствами по госпиталям ЮВО Госпиталь Локация Доля от всех госпитализированных (%) Основной прикрепленный контингент 1602 ВКГ Ростов- на- Дону 38,6 ± 2,4 Юго- Западное направление (ДНР, Запорожье) 1472 ВМКГ Севастополь 15,0 ± 1,6 Крымское направление, Черноморский флот 412 ВГ Владикавказ 29,0 ± 2,1 Северо- Кавказское направление 413 ВГ Волгоград 17,4 ± 1,7 Восточное направление В лечебной практике на передовых этапах Южного военного округа приоритет отдается купированию острых состояний с использованием литической смеси и транквилизаторов бензодиазепинового ряда, а также экспресс- коррекции пограничных расстройств. Для военнослужащих с «боевой усталостью» применяется тактика кратковременного отдыха продолжительностью до трех суток с использованием седативных препаратов, что позволяет вернуть в строй 78,6 ± 3,4% военнослужащих данной категории без направления в стационар. Таблица 13 - Эффективность различных тактик ведения на догоспитальном этапе Тактика Доля пациентов (%) Возвращено в строй (%) Эвакуировано в тыл (%) Кратковременный отдых (до 3 суток) + седативные 42,3 ± 2,8 78,6 ± 3,4 21,4 ± 2,2 Фармакотерапия (транквилизаторы) + наблюдение (3- 7 суток) 31,6 ± 2,5 64,2 ± 3,1 35,8 ± 2,8 Эвакуация в госпиталь (без попытки лечения на месте) 26,1 ± 2,3 0 100 4.3. Кадровое обеспечение психиатрической службы Анализ кадрового состава психиатрической службы Южного военного округа выявил существенный дефицит врачей- психиатров, особенно в госпиталях, расположенных в непосредственной близости от зоны боевых действий. Некомплект врачей- психиатров в 412 и 413 военных госпиталях составляет 31,2 ± 3,5% от штатной численности. Таблица 14 - Кадровый состав психиатрической службы госпиталей ЮВО (на 01.01.2023) Госпиталь Штатные должности Занятые должности Вакансии Укомплектованность (%) 1602 ВКГ (Ростов- на- Дону) 8 7 1 87,5 1472 ВМКГ (Севастополь) 5 4 1 80,0 412 ВГ (Владикавказ) 6 4 2 66,7 413 ВГ (Волгоград) 4 3 1 75,0 419 ВГ (Краснодар) 3 2 1 66,7 Всего по ЮВО 26 20 6 76,9 4.4. Проблема необоснованных эвакуаций и пути её решения Особого внимания заслуживает проблема высокой доли необоснованных направлений на госпитализацию. Статистика показывает, что 25,3 ± 2,2% пациентов, эвакуируемых в Ростов- на- Дону или Севастополь, фактически не имеют психических расстройств, а демонстрируют легкие формы стрессовых реакций (категории R45, R53, Z по МКБ- 10), требующих не стационарного лечения, а психологической коррекции. Эвакуация таких лиц создает избыточное давление на тыловые учреждения. Таблица 15 - Структура необоснованных направлений в госпитальное звено ЮВО Диагноз при направлении Фактическое состояние Доля (%) M ± σ Острая реакция на стресс Эмоциональное напряжение (R45) 42,3 42,3 ± 3,1 Тревожное расстройство Недомогание, утомляемость (R53) 31,8 31,8 ± 2,8 Депрессивный эпизод Астеническое состояние (R53) 15,6 15,6 ± 2,1 ПТСР Расстройство адаптации (F43.2) 10,3 10,3 ± 1,7 В связи с этим приоритетной мерой становится внедрение принципа сокращенной специализированной помощи непосредственно в полевых медицинских учреждениях на территориях Луганской и Донецкой народных республик. Такой подход позволит купировать острые реакции на стресс на догоспитальном этапе и возвращать в строй до 80,4 ± 3,2% личного состава без их вывоза в тыл. 4.5. Оптимизация работы военно- врачебных комиссий В условиях вооруженного конфликта в Южном военном округе оптимизация работы военно- врачебных комиссий достигается за счет: • проведения освидетельствования участников специальной военной операции в амбулаторном порядке (у 64,2 ± 3,1% освидетельствованных) при условии стабильного состояния; • использования уровневого принципа сортировки, при котором лица с донозологическими нарушениями не направляются на военно- врачебную комиссию, а возвращаются в строй после проведения реабилитационных мероприятий (доля таких лиц составляет 18,5 ± 2,0% от первично обратившихся); Таблица 16 - Сравнение сроков проведения ВВК при различных организационных подходах Форма проведения ВВК Доля освидетельствованных (%) Средняя длительность (дни) Очередь (дни) Стационарная (до оптимизации) 100 14,2 ± 1,1 45,3 ± 3,2 Стационарная (после оптимизации) 35,8 ± 2,7 9,4 ± 0,8 18,6 ± 1,7 Амбулаторная 64,2 ± 3,1 3,2 ± 0,3 5,4 ± 0,6 Движения ЮВО ДВИЖЕНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ЮЖНОГО ВОЕННОГО ОКРУГА С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ НА 2-м И 4-м ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В 2019–2023 ГОДАХ 3.1. Характеристика источника данных и методов исследования Материалом для настоящего анализа послужили данные ведомственной статистической отчётности по движению военнослужащих Южного военного округа (ЮВО) с психическими расстройствами и расстройствами поведения (класс F00-F99 по МКБ-10) на 2-м и 4-м этапах медицинского обеспечения за период 2019–2023 годы. В исследование включены пять ежегодных статистических форм, содержащих следующие показатели. Для 4-го этапа (стационарное специализированное звено): число больных, состоявших на начало отчётного года; число поступивших больных с разделением на неотложные и плановые поступления; число выбывших больных с определившимся исходом; число умерших; число переведённых в другие медицинские организации; число больных, оставшихся на начало следующего отчётного периода; количество койко-дней, проведённых выбывшими больными; средняя длительность лечения; результаты военно-врачебной комиссии (признаны годными с незначительными ограничениями, нуждающимися в отпуске по болезни, негодными и ограниченно годными к военной службе). Для 2-го этапа (амбулаторно-поликлиническое звено): количество посещений к врачу; количество первичных обращений; число больных, состоящих под диспансерным динамическим наблюдением на конец отчётного года; число направлений на стационарное лечение; число законченных случаев амбулаторного лечения; число дней амбулаторного лечения; число выданных листков нетрудоспособности; число направлений на военно-врачебную комиссию (ВВК); число освидетельствованных ВВК амбулаторно; число направлений на клинико-экспертную комиссию (КЭК). Анализ проводился как по итоговой строке класса F00-F99, так и по отдельным нозологическим группам и подрубрикам: F01-F09 (органические психические расстройства); F10-F19 (психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ), включая подрубрики F10 (алкоголь), F11-F16 (наркотические вещества), F19 (множественное употребление); F20-F29 (шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства); F30-F39 (расстройства настроения); F40-F48 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства), включая подрубрики F43, F43.1, F43.2, F45, F45.3; F50-F59; F60-F69; F70-F79; F80-F89; F90-F98; F99. В связи с отсутствием детализированных данных за 2020 год по нозологическим группам, для восстановления непрерывности динамического ряда использован расчёт среднего арифметического между показателями 2019 и 2021 годов. Для каждого показателя рассчитаны среднее арифметическое (М) и среднее квадратическое отклонение (σ) за пятилетний период. Оценка статистической значимости различий между 2019 и 2023 годами проведена с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05. Следует отметить, что статистическая форма по 2-му этапу содержит отдельные признаки неполного или смещённого заполнения итоговых граф, прежде всего в части длительности лечения и итоговых экспертных исходов. В связи с этим интерпретация результатов строилась преимущественно на сопоставлении устойчивых показателей движения больных и структуры контингента. ________________________________________ 3.2. Движение военнослужащих на 4-м этапе медицинского обеспечения ЮВО (2019–2023) 3.2.1. Динамика основных показателей Таблица 3.1 – Динамика основных показателей на 4-м этапе ЮВО (2019–2023) с восстановленным 2020 годом Показатель 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Состояло на начало года 77 76 75 124 194 109 ± 53 <0,05 Поступило всего 1119 1241 1362 2857 4001 2116 ± 1245 <0,001 Неотложные поступления, % 23,95 26,9 29,9 57,4 68,2 41,3 ± 20,4 <0,001 Выбыло с исходом 1064 1189 1313 2199 2634 1680 ± 684 <0,001 Переведено 38 32 26 611 1380 417 ± 612 <0,001 Осталось на конец года 94 96 98 171 181 128 ± 46 <0,05 Койко-дни 35580 37920 40259 54337 73995 48418 ± 15727 <0,001 Средняя длительность, дни 33,44 31,90 30,66 24,71 28,09 29,8 ± 3,4 <0,05 Годны с ограничениями 63 52 41 30 77 53 ± 19 >0,05 Нуждаются в отпуске 0 1 1 6 114 24 ± 50 <0,05 Негодны и ограниченно годны 480 532 583 613 788 599 ± 123 <0,001 Доля неблагоприятных исходов, % 88,4 86,0 83,6 80,9 80,5 83,9 ± 3,4 <0,05 * – 2020 год восстановлен как среднее арифметическое между 2019 и 2021. Анализ таблицы 3.1. В 2019 году на 4-м этапе медицинского обеспечения ЮВО зарегистрировано 77 больных на начало года. В течение года поступило 1119 больных, из них 268 (23,95%) были госпитализированы по неотложным показаниям и 851 (76,05%) – в плановом порядке. Таким образом, в 2019 году преобладали плановые госпитализации (p<0,001). С определившимся исходом выбыло 1064 больных, летальных исходов не зарегистрировано. В другие медицинские организации переведено 38 больных, на начало следующего отчётного периода осталось 94 больных. Общее число койко-дней составило 35580, средняя длительность лечения – 33,44 дня. По результатам ВВК 63 военнослужащих признаны годными с незначительными ограничениями, 480 – негодными или ограниченно годными (88,4%). В 2020 году (восстановленном) показатели оставались стабильными: 1241 поступивший, доля неотложных – 26,9%, 1189 выбывших, 32 переведённых, 98 оставшихся, 37920 койко-дней, средняя длительность 31,90 дня. Число неблагоприятных экспертных решений составило 532 (86,0%). В 2021 году динамика была аналогичной 2020 году: 1362 поступивших, доля неотложных – 29,9%, 1313 выбывших, 26 переведённых, 98 оставшихся, 40259 койко-дней, средняя длительность 30,66 дня. Число неблагоприятных экспертных решений – 583 (83,6%). В 2022 году произошёл существенный рост всех показателей. На начало года состояло 124 больных. Поступило 2857 больных, из них 1641 по неотложным показаниям (57,4%) и 1216 в плановом порядке (42,6%). Впервые доля неотложных госпитализаций превысила долю плановых (p<0,001). С определившимся исходом выбыло 2199 больных (2198 выписаны, 1 умер), переведено 611, остался 171. Проведено 54337 койко-дней, средняя длительность составила 24,71 дня. По сравнению с 2021 годом число поступивших увеличилось в 2,10 раза (p<0,001), доля неотложных госпитализаций выросла с 29,9% до 57,4% (p<0,001). По результатам ВВК 30 военнослужащих признаны годными с незначительными ограничениями, 6 нуждались в отпуске по болезни, 613 признаны негодными или ограниченно годными (80,9%). В 2023 году зафиксирован максимальный рост всех показателей. На начало года состояло 194 больных. Поступило 4001 больной, из них 2728 по неотложным показаниям (68,2%) и 1273 в плановом порядке (31,8%). Доля неотложных госпитализаций достигла максимального значения – 68,2% (p<0,001 по сравнению с 2019 годом). С определившимся исходом выбыло 2634 больных (2633 выписаны, 1 умер), переведено 1380, остался 181. Проведено 73995 койко-дней, средняя длительность составила 28,09 дня. По сравнению с 2019 годом число поступивших увеличилось в 3,57 раза (p<0,001), число выбывших – в 2,48 раза (p<0,001), число переведённых – в 36,3 раза (p<0,001), койко-дни – в 2,08 раза (p<0,001). По результатам ВВК 77 военнослужащих признаны годными с незначительными ограничениями, 114 нуждались в отпуске по болезни, 788 признаны негодными или ограниченно годными (80,5%). Таким образом, на 4-м этапе зафиксировано нарастание нагрузки, особенно выраженное в 2022–2023 годах. Рост доли неотложных госпитализаций с 23,95% до 68,2% (p<0,001) свидетельствует о росте остроты психической патологии в условиях вооружённого конфликта. 3.2.2. Динамика по нозологическим группам на 4-м этапе Таблица 3.2 – Динамика числа поступивших по основным нозологическим группам на 4-м этапе ЮВО (2019–2023) Группа 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) F01-F09 43 68 93 125 198 105 ± 61 <0,001 F10-F19 33 34 35 74 296 94 ± 111 <0,001 F20-F29 44 55 66 112 261 108 ± 86 <0,001 F30-F39 12 14 15 53 96 38 ± 36 <0,001 F40-F48 943 1025 1106 2397 3020 1698 ± 956 <0,001 F60-F69 16 18 20 28 35 23 ± 8 <0,001 F90-F98 21 20 18 41 55 31 ± 17 <0,001 Анализ таблицы 3.2. На 4-м этапе доминирующей нозологической группой на протяжении всего периода являются невротические, стресс-ассоциированные и соматоформные расстройства (F40-F48). Число поступивших по этой группе увеличилось с 943 в 2019 году до 3020 в 2023 году (в 3,20 раза, p<0,001). Наиболее выраженный рост отмечен в 2022–2023 годах: в 2022 году – 2397 поступивших (в 2,17 раза по сравнению с 2021 годом), в 2023 году – 3020 (в 1,26 раза по сравнению с 2022 годом). Второе место по темпам роста занимают аддиктивные расстройства (F10-F19): число поступивших увеличилось с 33 в 2019 году до 296 в 2023 году (в 8,97 раза, p<0,001). Особенно резкий рост отмечен в 2023 году – 296 поступивших против 74 в 2022 году (в 4,0 раза, p<0,001). Психотические расстройства (F20-F29) увеличились с 44 до 261 (в 5,93 раза, p<0,001), расстройства настроения (F30-F39) – с 12 до 96 (в 8,00 раз, p<0,001), органические расстройства (F01-F09) – с 43 до 198 (в 4,60 раза, p<0,001). Таблица 3.3 – Динамика средней длительности лечения по нозологическим группам на 4-м этапе ЮВО (дни) Группа 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) F01-F09 54,71 45,15 35,58 29,41 27,75 38,5 ± 11,8 <0,001 F10-F19 17,23 22,21 27,19 16,52 16,73 20,0 ± 4,7 >0,05 F20-F29 39,16 36,58 34,00 32,75 36,54 35,8 ± 2,5 >0,05 F30-F39 43,17 42,09 41,00 38,36 40,82 41,1 ± 1,8 >0,05 F40-F48 32,79 31,59 30,38 23,94 28,10 29,4 ± 3,5 <0,05 F60-F69 35,63 33,98 32,33 30,12 31,76 32,8 ± 2,2 <0,05 Анализ таблицы 3.3. Максимальная средняя длительность лечения на 4-м этапе в 2019 году зафиксирована при органических психических расстройствах (F01-F09) – 54,71 дня. К 2023 году этот показатель снизился до 27,75 дня (p<0,001). Расстройства настроения (F30-F39) характеризовались стабильно высокой длительностью лечения – от 38,36 до 43,17 дня (M=41,1±1,8 дня). Психотические расстройства (F20-F29) также имели высокую длительность – от 32,75 до 39,16 дня (M=35,8±2,5 дня). Невротические расстройства (F40-F48) показали снижение средней длительности с 32,79 дня в 2019 году до 23,94 дня в 2022 году, с последующим повышением до 28,10 дня в 2023 году (M=29,4±3,5 дня, p<0,05). Аддиктивные расстройства (F10-F19) имели наименьшую длительность лечения – от 16,52 до 27,19 дня (M=20,0±4,7 дня, p>0,05). Таблица 3.4 – Динамика числа неблагоприятных экспертных решений по нозологическим группам на 4-м этапе ЮВО Группа 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) F01-F09 25 34 42 56 44 40 ± 12 <0,001 F10-F19 6 10 13 7 26 12 ± 8 <0,001 F20-F29 31 35 38 46 106 51 ± 32 <0,001 F30-F39 4 6 7 16 47 16 ± 18 <0,001 F40-F48 399 432 465 474 544 463 ± 56 <0,001 F60-F69 9 9 9 9 14 10 ± 2 <0,05 Анализ таблицы 3.4. Наибольшее число неблагоприятных экспертных решений (негодны и ограниченно годны) на 4-м этапе приходится на группу F40-F48 – от 399 в 2019 году до 544 в 2023 году (p<0,001). Психотические расстройства (F20-F29) дали рост с 31 до 106 (p<0,001), расстройства настроения (F30-F39) – с 4 до 47 (p<0,001), органические расстройства (F01-F09) – с 25 до 44 (p<0,001). Особенно резкий рост неблагоприятных экспертных решений в 2023 году отмечен по группе F20-F29 (106 случаев) и F30-F39 (47 случаев). ________________________________________ 3.3. Амбулаторные показатели на 2-м этапе медицинского обеспечения ЮВО (2019–2023) 3.3.1. Динамика основных показателей Таблица 3.5 – Динамика основных амбулаторных показателей на 2-м этапе ЮВО (2019–2023) с восстановленным 2020 годом Показатель 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Посещения к врачу 15622 15238 14854 22529 33127 20274 ± 7824 <0,001 Первичные обращения 6081 6338 6594 10128 14803 8789 ± 3844 <0,001 Диспансерное наблюдение 751 788 824 847 907 823 ± 60 <0,001 Направлено на стационар 2337 2447 2557 2414 3039 2559 ± 275 <0,001 Законченные случаи 869 873 876 1174 2678 1294 ± 818 <0,001 Дни лечения 5576 5490 5404 6167 17138 7955 ± 5535 <0,001 Средняя длительность (дни) 6,42 6,29 6,17 5,25 6,40 6,11 ± 0,50 >0,05 Выдано больничных листов 48 47 45 31 89 52 ± 23 <0,05 Направлено на ВВК 230 259 287 175 251 240 ± 44 >0,05 Освидетельствовано ВВК 616 518 420 1518 2453 1105 ± 895 <0,001 Направлено на КЭК 0 0 0 1 9 2 ± 4 <0,05 * – 2020 год восстановлен как среднее арифметическое между 2019 и 2021. Анализ таблицы 3.5. В 2019 году на 2-м этапе зарегистрировано 15622 посещения к врачу, 6081 первичное обращение, 751 больной под диспансерным наблюдением, 2337 направлений на стационар, 869 законченных случаев амбулаторного лечения при 5576 днях лечения (средняя длительность 6,42 дня). По экспертной работе: 616 освидетельствованных ВВК амбулаторно. В 2020 году (восстановленном) показатели оставались стабильными: 15238 посещений, 6338 первичных обращений, 788 диспансерных, 2447 направлений на стационар, 873 законченных случая, 5490 дней лечения (средняя длительность 6,29 дня). Число освидетельствованных ВВК снизилось до 518. В 2021 году: 14854 посещения, 6594 первичных обращения, 824 диспансерных, 2557 направлений на стационар, 876 законченных случаев, 5404 дня лечения (средняя длительность 6,17 дня). Число освидетельствованных ВВК снизилось до 420. В 2022 году отмечен рост: 22529 посещений (в 1,52 раза по сравнению с 2021 годом, p<0,01), 10128 первичных обращений (в 1,54 раза, p<0,01), 847 диспансерных, 2414 направлений на стационар, 1174 законченных случая (в 1,34 раза, p<0,05), 6167 дней лечения (в 1,14 раза, p>0,05). Средняя длительность снизилась до 5,25 дня (на 14,9% ниже среднего, p<0,05). Число освидетельствованных ВВК резко возросло до 1518 (в 3,61 раза по сравнению с 2021 годом, p<0,001). В 2023 году зафиксирован максимальный рост: 33127 посещений (в 2,12 раза по сравнению с 2019 годом, p<0,001), 14803 первичных обращения (в 2,43 раза, p<0,001), 907 диспансерных, 3039 направлений на стационар (в 1,30 раза, p<0,001), 2678 законченных случаев (в 3,08 раза, p<0,001), 17138 дней лечения (в 3,07 раза, p<0,001). Средняя длительность восстановилась до 6,40 дня. Число освидетельствованных ВВК достигло 2453 (в 3,98 раза по сравнению с 2019 годом, p<0,001). Таким образом, на 2-м этапе наиболее выраженный рост всех показателей отмечен в 2022–2023 годах. Рост числа освидетельствованных ВВК в 3,98 раза свидетельствует о значительном увеличении экспертной нагрузки на 2-м этапе. 3.3.2. Динамика по нозологическим группам на 2-м этапе Таблица 3.6 – Динамика числа посещений по нозологическим группам на 2-м этапе ЮВО (2019–2023) Группа 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) F01-F09 293 333 372 566 3998 1112 ± 1631 <0,001 F10-F19 481 457 432 843 3407 1124 ± 1337 <0,001 F20-F29 95 105 114 176 405 179 ± 126 <0,001 F30-F39 1208 1236 1263 1632 1398 1347 ± 175 <0,05 F40-F48 12361 11901 11441 18011 22047 15152 ± 4600 <0,001 F50-F59 225 252 279 444 608 362 ± 159 <0,001 F60-F69 665 591 516 558 605 587 ± 58 >0,05 F70-F79 49 46 42 41 75 51 ± 14 <0,05 F80-F89 16 18 20 78 12 29 ± 28 >0,05 F90-F98 146 243 340 169 518 283 ± 155 <0,001 F99 83 59 35 11 54 48 ± 28 >0,05 Анализ таблицы 3.6. На 2-м этапе доминирующей нозологической группой на протяжении всего периода являются невротические, стресс-ассоциированные и соматоформные расстройства (F40-F48), формировавшие от 66,6% (2023 год) до 79,1% (2019 год) всех посещений. Число посещений по этой группе увеличилось с 12361 в 2019 году до 22047 в 2023 году (в 1,78 раза, p<0,001). Наиболее выраженный рост числа посещений отмечен по группе органических психических расстройств (F01-F09) – с 293 до 3998 (в 13,64 раза, p<0,001). На втором месте – аддиктивные расстройства (F10-F19) – с 481 до 3407 (в 7,08 раза, p<0,001). На третьем месте – психотические расстройства (F20-F29) – с 95 до 405 (в 4,26 раза, p<0,001). Поведенческие расстройства (F90-F98) выросли с 146 до 518 (в 3,55 раза, p<0,001). Расстройства настроения (F30-F39) выросли незначительно – с 1208 до 1398 (в 1,16 раза, p<0,05). Группа F60-F69 оставалась стабильной (около 500–600 посещений в год, p>0,05). Таблица 3.7 – Динамика диспансерного наблюдения по нозологическим группам на 2-м этапе ЮВО (2019–2023) Группа 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) F01-F09 22 19 15 11 7 15 ± 6 <0,001 F10-F19 48 33 17 19 41 32 ± 14 >0,05 F20-F29 0 2 3 1 5 2 ± 2 <0,05 F30-F39 0 2 3 1 5 2 ± 2 <0,05 F40-F48 667 708 748 790 825 748 ± 60 <0,001 F60-F69 7 8 8 18 14 11 ± 5 <0,05 F70-F79 0 0 0 3 2 1 ± 1 <0,05 F90-F98 2 8 14 4 6 7 ± 5 >0,05 F99 2 1 0 0 2 1 ± 1 >0,05 Анализ таблицы 3.7. Наибольшее число диспансерных больных на 2-м этапе приходится на группу F40-F48 – рост с 667 в 2019 году до 825 в 2023 году (p<0,001). Группа F10-F19 показала снижение с 48 до 17 в 2021 году с последующим ростом до 41 в 2023 году (p>0,05). Группы F20-F29 и F30-F39, которые в 2019 году не имели диспансерных больных, к 2023 году достигли 5 человек каждая (p<0,05). ________________________________________ 3.4. Сравнительный анализ между 2-м и 4-м этапами 3.4.1. Сравнение основных показателей Таблица 3.8 – Сравнение показателей на 2-м и 4-м этапах ЮВО в 2023 году Показатель 2-й этап 4-й этап p Поступило (амбулаторно/стационарно) 14803 (первичные) 4001 <0,001 Осталось на конец года 267 181 <0,001 Направлено на стационар 3039 — — Законченные случаи 2678 2634 >0,05 Средняя длительность (дни) 6,40 28,09 <0,001 Негодны и ограниченно годны 0* 788 <0,001 * – на 2-м этапе в 2023 году данные о негодных отсутствуют. Анализ таблицы 3.8. Ключевые различия между этапами: на 2-м этапе средняя длительность лечения в 4,39 раза ниже, чем на 4-м этапе (6,40 дня против 28,09 дня, p<0,001). Число первичных обращений на 2-м этапе в 3,70 раза превышает число поступивших на 4-й этап (14803 против 4001, p<0,001), что отражает разную функциональную нагрузку этапов. Число законченных случаев на обоих этапах сопоставимо (2678 против 2634, p>0,05), но при этом на 4-м этапе они достигаются за значительно большее число койко-дней (73995 против 17138). 3.4.2. Сравнение доли неотложных поступлений Таблица 3.9 – Доля неотложных поступлений на 2-м и 4-м этапах ЮВО (%) Год 2-й этап 4-й этап 2019 13,0 23,95 2020 н/д 26,9 2021 н/д 29,9 2022 н/д 57,4 2023 5,5 68,2 Анализ таблицы 3.9. На 4-м этапе доля неотложных поступлений выросла с 23,95% в 2019 году до 68,2% в 2023 году (в 2,85 раза, p<0,001). На 2-м этапе доля неотложных поступлений оставалась минимальной (13,0% в 2019 году, 5,5% в 2023 году). Различия между этапами статистически значимы (p<0,001). Рост доли неотложных госпитализаций на 4-м этапе свидетельствует о росте остроты психической патологии, требующей экстренной госпитализации. 3.4.3. Сравнение соотношения выбывших и переведённых Таблица 3.10 – Соотношение выбывших и переведённых на 2-м и 4-м этапах ЮВО Год 2-й этап 4-й этап 2019 179 выбывших, 222 переведённых (124,0%) 1064 выбывших, 38 переведённых (3,6%) 2020 212 выбывших, 288 переведённых (135,8%) 1189 выбывших, 32 переведённых (2,7%) 2021 389 выбывших, 285 переведённых (73,3%) 1313 выбывших, 26 переведённых (2,0%) 2022 660 выбывших, 292 переведённых (44,2%) 2199 выбывших, 611 переведённых (27,8%) 2023 27 выбывших, 73 переведённых (270,4%) 2634 выбывших, 1380 переведённых (52,4%) Анализ таблицы 3.10. На 2-м этапе число переведённых превышало число выбывших с определившимся исходом в 2019–2020 годах (на 24–36%) и в 2023 году (на 170,4%), что подтверждает его маршрутизационную функцию. На 4-м этапе, напротив, число выбывших значительно превышало число переведённых в 2019–2021 годах (в 27,5–50,5 раза), однако в 2022–2023 годах доля переведённых выросла до 27,8–52,4%, что свидетельствует о возрастании маршрутизационной функции 4-го этапа на поздних этапах наблюдения. ________________________________________ 3.5. Сравнительный анализ динамики нозологических групп между этапами Таблица 3.11 – Сравнение темпов роста числа поступивших/посещений на 2-м и 4-м этапах (2019–2023) Группа 2-й этап (рост посещений, раз) 4-й этап (рост поступивших, раз) p F01-F09 13,64 4,60 <0,001 F10-F19 7,08 8,97 >0,05 F20-F29 4,26 5,93 <0,05 F30-F39 1,16 8,00 <0,001 F40-F48 1,78 3,20 <0,001 F90-F98 3,55 2,62 >0,05 Анализ таблицы 3.11. На 2-м этапе наиболее выраженный рост числа посещений отмечен по группе F01-F09 (органические расстройства) – в 13,64 раза, что значительно выше, чем на 4-м этапе (4,60 раза, p<0,001). Это может свидетельствовать о том, что пациенты с органическими психическими расстройствами чаще обращаются на ранних этапах, но не все нуждаются в стационарном лечении на 4-м этапе. По группе F30-F39 (расстройства настроения) на 4-м этапе рост составил 8,00 раза, тогда как на 2-м этапе – лишь 1,16 раза (p<0,001), что указывает на то, что наиболее тяжёлые случаи аффективной патологии госпитализируются на 4-й этап. По группе F20-F29 (психотические расстройства) рост на 4-м этапе (5,93 раза) также превышает рост на 2-м этапе (4,26 раза, p<0,05). По группе F10-F19 (аддиктивные расстройства) рост на обоих этапах сопоставим (7,08 и 8,97 раза, p>0,05). ________________________________________ 3.6. Сводные таблицы для диссертации Таблица 3.12 – Сводная динамика основных показателей на 2-м этапе ЮВО (2019–2023) Показатель 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Посещения 15622 15238 14854 22529 33127 20274 ± 7824 <0,001 Первичные 6081 6338 6594 10128 14803 8789 ± 3844 <0,001 Диспансерные 751 788 824 847 907 823 ± 60 <0,001 Направлено на стационар 2337 2447 2557 2414 3039 2559 ± 275 <0,001 Законченные случаи 869 873 876 1174 2678 1294 ± 818 <0,001 Дни лечения 5576 5490 5404 6167 17138 7955 ± 5535 <0,001 Средняя длительность (дни) 6,42 6,29 6,17 5,25 6,40 6,11 ± 0,50 >0,05 Освидетельствовано ВВК 616 518 420 1518 2453 1105 ± 895 <0,001 Таблица 3.13 – Сводная динамика основных показателей на 4-м этапе ЮВО (2019–2023) Показатель 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Поступило 1119 1241 1362 2857 4001 2116 ± 1245 <0,001 Неотложные, % 23,95 26,9 29,9 57,4 68,2 41,3 ± 20,4 <0,001 Выбыло 1064 1189 1313 2199 2634 1680 ± 684 <0,001 Переведено 38 32 26 611 1380 417 ± 612 <0,001 Койко-дни 35580 37920 40259 54337 73995 48418 ± 15727 <0,001 Средняя длительность (дни) 33,44 31,90 30,66 24,71 28,09 29,8 ± 3,4 <0,05 Негодны и ограниченно годны 480 532 583 613 788 599 ± 123 <0,001 ________________________________________ 3.7. Обсуждение результатов Проведённый анализ движения военнослужащих Южного военного округа с психическими расстройствами на 2-м и 4-м этапах медицинского обеспечения за 2019–2023 годы выявил устойчивую этапную модель организации психиатрической помощи, которая претерпела значительную трансформацию в условиях вооружённого конфликта. Функциональная роль этапов. 2-й этап во все годы наблюдения выполнял преимущественно амбулаторно-поликлиническую, учётно-наблюдательную и сортировочно-маршрутизационную функцию. Он характеризовался значительно большим числом первичных обращений (M=8789±3844), большим остатком больных на конец года (M=267±0 в 2023 году), но малой длительностью лечения (M=6,11±0,50 дня). На 2-м этапе число переведённых в 2019–2020 годах превышало число выбывших с определившимся исходом на 24–36%, а в 2023 году – на 170,4%, что подтверждает его маршрутизационную функцию. 4-й этап являлся основным специализированным стационарным звеном, где концентрировались наиболее тяжёлые клинические случаи. Он характеризовался максимальным числом выбывших с определившимся исходом (M=1680±684), значительным объёмом койко-дней (M=48418±15727), продолжительной средней длительностью лечения (M=29,8±3,4 дня) и высокой долей экспертно неблагоприятных исходов (M=83,9±3,4%). Число выбывших на 4-м этапе в 5,8 раза превышало число выбывших на 2-м этапе (p<0,001). Динамика нагрузки. На 4-м этапе зафиксировано нарастание нагрузки, особенно выраженное в 2022–2023 годах. Число поступивших увеличилось с 1119 в 2019 году до 4001 в 2023 году (в 3,57 раза, p<0,001), доля неотложных госпитализаций выросла с 23,95% до 68,2% (p<0,001). На 2-м этапе число посещений увеличилось с 15622 до 33127 (в 2,12 раза, p<0,001), число освидетельствованных ВВК – с 616 до 2453 (в 3,98 раза, p<0,001). Нозологическая структура. На обоих этапах доминирующей нозологической группой были невротические, стресс-ассоциированные и соматоформные расстройства (F40-F48). На 4-м этапе среднее число поступивших по этой группе составило 1698±956, что в 2,3 раза выше, чем на 2-м этапе (15152±4600 – это посещения, а не поступившие, поэтому корректнее сравнивать доли). Однако на 4-м этапе дополнительно значимый вклад вносили психотические расстройства (F20-F29) – рост в 5,93 раза, расстройства настроения (F30-F39) – рост в 8,00 раз, аддиктивные расстройства (F10-F19) – рост в 8,97 раз. На 2-м этапе наиболее выраженный рост отмечен по группе F01-F09 (органические расстройства) – в 13,64 раза, что может быть связано с увеличением числа черепно-мозговых травм в условиях вооружённого конфликта. Экспертная нагрузка. Число неблагоприятных экспертных решений на 4-м этапе увеличилось с 480 в 2019 году до 788 в 2023 году (p<0,001). Доля неблагоприятных исходов оставалась стабильно высокой – 83,9±3,4%. На 2-м этапе число освидетельствованных ВВК амбулаторно возросло с 616 до 2453 (в 3,98 раза, p<0,001), что свидетельствует о значительном увеличении экспертной работы на ранних этапах. Сравнение с литературными данными. Полученные результаты согласуются с исследованиями других авторов, отмечающих рост распространённости психических расстройств в условиях вооружённых конфликтов. По данным зарубежных исследований, частота ПТСР среди военнослужащих, участвовавших в боевых действиях, достигает 15–20%, а частота депрессивных расстройств – 10–15%. В нашем исследовании доля неотложных госпитализаций на 4-м этапе, которая может рассматриваться как косвенный показатель остроты состояния, выросла до 68,2% в 2023 году, что значительно превышает показатели мирного времени. ________________________________________ 3.8. Выводы по главе 1. На 4-м этапе медицинского обеспечения ЮВО число поступивших увеличилось с 1119 в 2019 году до 4001 в 2023 году (в 3,57 раза, p<0,001), доля неотложных госпитализаций выросла с 23,95% до 68,2% (p<0,001), число переведённых – с 38 до 1380 (в 36,3 раза, p<0,001), койко-дни – с 35580 до 73995 (в 2,08 раза, p<0,001). Средняя длительность лечения снизилась с 33,44 до 28,09 дня (p<0,05). 2. На 2-м этапе число посещений увеличилось с 15622 до 33127 (в 2,12 раза, p<0,001), число первичных обращений – с 6081 до 14803 (в 2,43 раза, p<0,001), число законченных случаев амбулаторного лечения – с 869 до 2678 (в 3,08 раза, p<0,001). Число освидетельствованных ВВК амбулаторно возросло с 616 до 2453 (в 3,98 раза, p<0,001). 3. На 4-м этапе наиболее выраженный рост числа поступивших отмечен по группе F40-F48 (с 943 до 3020, в 3,20 раза, p<0,001), по группе F10-F19 (с 33 до 296, в 8,97 раза, p<0,001), по группе F20-F29 (с 44 до 261, в 5,93 раза, p<0,001), по группе F30-F39 (с 12 до 96, в 8,00 раз, p<0,001). Максимальная средняя длительность лечения в 2023 году зафиксирована при F30-F39 (40,82 дня) и F20-F29 (36,54 дня). 4. На 2-м этапе наиболее выраженный рост числа посещений отмечен по группе F01-F09 (с 293 до 3998, в 13,64 раза, p<0,001), по группе F10-F19 (с 481 до 3407, в 7,08 раза, p<0,001), по группе F20-F29 (с 95 до 405, в 4,26 раза, p<0,001). Доминирующей остаётся группа F40-F48 (от 66,6% до 79,1% всех посещений). 5. Число неблагоприятных экспертных решений на 4-м этапе увеличилось с 480 в 2019 году до 788 в 2023 году (p<0,001). Наибольшее число таких решений в 2023 году зафиксировано по группе F40-F48 (544), F20-F29 (106), F30-F39 (47), F01-F09 (44). 6. Сравнение этапов подтверждает их функциональное разделение: 2-й этап выполняет амбулаторно-диспансерную и сортировочно-маршрутизационную функцию (высокое число первичных обращений, малая длительность лечения, большое число переводов), а 4-й этап – стационарно-лечебную и экспертно-реабилитационную функцию (высокая длительность лечения, высокая доля неотложных поступлений, максимальная экспертная нагрузка). На 2-м этапе число переведённых в 2023 году превышало число выбывших на 170,4%, на 4-м этапе число выбывших превышало число переведённых в 1,9 раза. 7. Полученные данные свидетельствуют о трансформации структуры психической патологии у военнослужащих ЮВО в условиях вооружённого конфликта, характеризующейся опережающим ростом органических, аддиктивных, психотических и аффективных расстройств, а также значительным увеличением экспертной нагрузки на всех этапах медицинского обеспечения.   ВС РФ 2 мед Число посещений к врачу по классу психических расстройств и расстройств поведения на 2-м этапе медицинского обеспечения увеличилось с 15622 в 2019 году до 33127 в 2023 году. В 2020 году (восстановленное значение) этот показатель составил 15238, в 2021 году – 14854, в 2022 году – 22529. Таким образом, за пятилетний период число посещений выросло в 2,12 раза (p<0,001). Среднее многолетнее значение M=20274±7824. Анализ динамики показывает, что в 2019–2021 годах показатель был относительно стабилен (15622, 15238, 14854). Начиная с 2022 года отмечен резкий рост: в 2022 году число посещений увеличилось на 48,2% по сравнению с 2021 годом (22529 против 14854, p<0,01), а в 2023 году – ещё на 47,1% по сравнению с 2022 годом (33127 против 22529, p<0,01). Наиболее выраженный прирост зафиксирован между 2021 и 2022 годами, что совпадает по времени с началом активной фазы вооружённого конфликта. Число первичных обращений (показатель, наиболее точно отражающий заболеваемость, а не просто повторную нагрузку на систему) увеличилось с 6081 в 2019 году до 14803 в 2023 году (в 2,43 раза, p<0,001). Динамика первичных обращений была следующей: 2019 – 6081, 2020 (восстановленное) – 6338, 2021 – 6594, 2022 – 10128, 2023 – 14803. Среднее многолетнее значение M=8789±3844. Как и в случае с общим числом посещений, наиболее выраженный рост первичных обращений отмечен в 2022–2023 годах: в 2022 году – на 53,6% по сравнению с 2021 годом (10128 против 6594, p<0,01), в 2023 году – на 46,2% по сравнению с 2022 годом (14803 против 10128, p<0,01). Опережающий рост первичных обращений по сравнению с общим числом посещений (в 2,43 раза против 2,12 раза) свидетельствует о том, что увеличение нагрузки на систему связано не только с повторными визитами, но и с реальным приростом числа пациентов, впервые обратившихся за психиатрической помощью. 3.2.2. Диспансерное динамическое наблюдение Число больных, состоящих под диспансерным динамическим наблюдением на конец отчётного года, увеличилось с 751 в 2019 году до 907 в 2023 году (в 1,21 раза, p<0,001). Динамика показателя: 2019 – 751, 2020 (восстановленное) – 788, 2021 – 824, 2022 – 847, 2023 – 907. Среднее многолетнее значение M=823±60. В отличие от числа посещений и первичных обращений, рост диспансерного контингента был более равномерным. Ежегодный прирост составлял от 2,8% (в 2022 году) до 5,5% (в 2021 году). Это свидетельствует о постепенном накоплении контингента военнослужащих с хроническими психическими расстройствами, нуждающихся в длительном динамическом наблюдении. Относительно небольшой темп прироста (всего 21% за 5 лет) по сравнению с ростом числа посещений (112%) объясняется тем, что увеличение обращаемости происходит преимущественно за счёт острых и подострых состояний, не всегда требующих постановки на диспансерный учёт. 3.2.3. Стационарная маршрутизация Число направлений на стационарное лечение увеличилось с 2337 в 2019 году до 3039 в 2023 году (в 1,30 раза, p<0,001). Динамика показателя: 2019 – 2337, 2020 (восстановленное) – 2447, 2021 – 2557, 2022 – 2414, 2023 – 3039. Среднее многолетнее значение M=2559±275. Обращает на себя внимание некоторое снижение числа направлений на стационар в 2022 году (2414) по сравнению с 2021 годом (2557) на 5,6% (p>0,05), с последующим резким ростом в 2023 году на 25,9% (3039 против 2414, p<0,01). Это может быть связано с изменением маршрутизации пациентов в период вооружённого конфликта: часть пациентов, которые ранее направлялись в стационар, в 2022 году могли получать помощь амбулаторно или в условиях дневного стационара. 3.2.4. Амбулаторное лечение Число законченных случаев амбулаторного лечения (показатель, отражающий объём завершённых лечебных эпизодов) увеличилось с 869 в 2019 году до 2678 в 2023 году (в 3,08 раза, p<0,001). Динамика: 2019 – 869, 2020 (восстановленное) – 873, 2021 – 876, 2022 – 1174, 2023 – 2678. Среднее многолетнее значение M=1294±818. Наиболее выраженный рост отмечен в 2023 году – число законченных случаев увеличилось в 2,28 раза по сравнению с 2022 годом (2678 против 1174, p<0,001) и в 3,08 раза по сравнению с 2019 годом (p<0,001). Это свидетельствует о значительном увеличении объёма амбулаторной психиатрической помощи в 2023 году. Число дней амбулаторного лечения увеличилось с 5576 в 2019 году до 17138 в 2023 году (в 3,07 раза, p<0,001). Динамика: 2019 – 5576, 2020 (восстановленное) – 5490, 2021 – 5404, 2022 – 6167, 2023 – 17138. Среднее многолетнее значение M=7955±5535. В 2023 году число дней лечения выросло в 2,78 раза по сравнению с 2022 годом (17138 против 6167, p<0,001) и в 3,07 раза по сравнению с 2019 годом (p<0,001). Темп роста числа дней лечения (307%) практически совпадает с темпом роста числа законченных случаев (308%), что указывает на стабильную среднюю длительность одного законченного случая. Средняя длительность одного законченного случая амбулаторного лечения, рассчитанная как отношение числа дней лечения к числу законченных случаев, составила: 2019 – 6,42 дня, 2020 (восстановленное) – 6,29 дня, 2021 – 6,17 дня, 2022 – 5,25 дня, 2023 – 6,40 дня. Среднее многолетнее значение M=6,11±0,50 дня. Статистически значимых различий между годами не выявлено (p>0,05), однако обращает на себя внимание снижение в 2022 году до 5,25 дня (на 14,9% ниже среднего, p<0,05 по сравнению с 2021 годом) с последующим восстановлением в 2023 году до 6,40 дня. Это может отражать временное изменение структуры амбулаторного контингента в 2022 году (преобладание более лёгких случаев) или оптимизацию лечебного процесса. 3.2.5. Экспертная нагрузка Число выданных листков нетрудоспособности увеличилось с 48 в 2019 году до 89 в 2023 году (в 1,85 раза, p<0,05). Динамика: 2019 – 48, 2020 (восстановленное) – 47, 2021 – 45, 2022 – 31, 2023 – 89. Среднее многолетнее значение M=52±23. Минимум зафиксирован в 2022 году (31), максимум – в 2023 году (89). Рост числа выданных больничных листов в 2023 году (в 2,87 раза по сравнению с 2022 годом, p<0,01) свидетельствует об увеличении числа случаев временной нетрудоспособности, связанных с психическими расстройствами. Число направлений на ВВК изменялось следующим образом: 2019 – 230, 2020 (восстановленное) – 259, 2021 – 287, 2022 – 175, 2023 – 251. Среднее многолетнее значение M=240±44. Статистически значимых различий между годами не выявлено (p>0,05), однако отмечено снижение в 2022 году (175) по сравнению с 2021 годом (287) на 39,0% (p<0,05), с последующим восстановлением в 2023 году. Число освидетельствованных ВВК амбулаторно – наиболее динамичный показатель экспертной нагрузки – резко возросло с 616 в 2019 году до 2453 в 2023 году (в 3,98 раза, p<0,001). Динамика: 2019 – 616, 2020 (восстановленное) – 518, 2021 – 420, 2022 – 1518, 2023 – 2453. Среднее многолетнее значение M=1105±895. Наиболее выраженный рост отмечен в 2022–2023 годах: в 2022 году показатель увеличился в 3,61 раза по сравнению с 2021 годом (1518 против 420, p<0,001), а в 2023 году – ещё на 61,6% по сравнению с 2022 годом (2453 против 1518, p<0,01). Этот рост свидетельствует о значительном увеличении экспертной работы на 2-м этапе, что связано, вероятно, с необходимостью массовой оценки годности военнослужащих к военной службе в условиях вооружённого конфликта. Число направлений на КЭК было минимальным на протяжении всего периода: 0 в 2019–2021 годах, 1 в 2022 году, 9 в 2023 году. Среднее многолетнее значение M=2±4. Рост в 2023 году статистически значим (p<0,05). 3.2.6. Сводная таблица основных показателей Таблица 3.1 – Динамика основных показателей на 2-м этапе медицинского обеспечения ВС РФ (2019–2023) с восстановленным 2020 годом Показатель 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Посещения к врачу 15622 15238 14854 22529 33127 20274 ± 7824 <0,001 Первичные обращения 6081 6338 6594 10128 14803 8789 ± 3844 <0,001 Диспансерное наблюдение 751 788 824 847 907 823 ± 60 <0,001 Направлено на стационар 2337 2447 2557 2414 3039 2559 ± 275 <0,001 Законченные случаи 869 873 876 1174 2678 1294 ± 818 <0,001 Дни лечения 5576 5490 5404 6167 17138 7955 ± 5535 <0,001 Средняя длительность (дни) 6,42 6,29 6,17 5,25 6,40 6,11 ± 0,50 >0,05 Выдано больничных листов 48 47 45 31 89 52 ± 23 <0,05 Направлено на ВВК 230 259 287 175 251 240 ± 44 >0,05 Освидетельствовано ВВК 616 518 420 1518 2453 1105 ± 895 <0,001 Направлено на КЭК 0 0 0 1 9 2 ± 4 <0,05 * – 2020 год восстановлен как среднее арифметическое между 2019 и 2021. ________________________________________ 3.3. Динамика по нозологическим группам 3.3.1. Группа F01-F09 (органические, включая симптоматические, психические расстройства) Органические психические расстройства (F01-F09) включают деменцию, органический галлюциноз, органическое кататоническое расстройство, органическое бредовое расстройство и другие состояния, обусловленные поражением головного мозга. На 2-м этапе медицинского обеспечения эта группа демонстрирует наиболее выраженный рост среди всех нозологических категорий. Число посещений по группе F01-F09 увеличилось с 293 в 2019 году до 3998 в 2023 году (в 13,64 раза, p<0,001). Динамика: 2019 – 293, 2020 (восстановленное) – 333, 2021 – 372, 2022 – 566, 2023 – 3998. Среднее многолетнее значение M=1112±1631. В 2023 году отмечен особенно резкий рост – в 7,06 раза по сравнению с 2022 годом (3998 против 566, p<0,001). Число первичных обращений увеличилось с 121 в 2019 году до 1480 в 2023 году (в 12,23 раза, p<0,001). Динамика: 2019 – 121, 2020 – 128, 2021 – 134, 2022 – 337, 2023 – 1480. Среднее значение M=440±608. Число больных под диспансерным наблюдением, напротив, снизилось с 22 в 2019 году до 7 в 2023 году (в 3,14 раза, p<0,001). Это может свидетельствовать о том, что рост обращаемости по данной группе связан преимущественно с острыми состояниями (например, органическими психическими расстройствами травматического генеза), которые не всегда требуют длительного диспансерного наблюдения. Число направлений на стационарное лечение увеличилось с 69 в 2019 году до 160 в 2023 году (в 2,32 раза, p<0,001). Среднее значение M=97±51. Число законченных случаев амбулаторного лечения выросло с 20 в 2019 году до 1041 в 2023 году (в 52,05 раза, p<0,001). Динамика: 2019 – 20, 2020 – 23, 2021 – 26, 2022 – 37, 2023 – 1041. Среднее значение M=229±454. В 2023 году показатель увеличился в 28,1 раза по сравнению с 2022 годом (1041 против 37, p<0,001). Число дней амбулаторного лечения увеличилось с 162 в 2019 году до 8030 в 2023 году (в 49,57 раза, p<0,001). Средняя длительность одного законченного случая составила: 2019 – 8,10 дня, 2020 – 6,35 дня, 2021 – 4,96 дня, 2022 – 3,08 дня, 2023 – 7,71 дня. Среднее значение M=6,04±2,06 дня. Статистически значимых различий между годами не выявлено (p>0,05), однако обращает на себя внимание снижение в 2022 году (3,08 дня) с последующим восстановлением в 2023 году (7,71 дня). Таблица 3.2 – Динамика показателей по группе F01-F09 (2019–2023) с восстановленным 2020 годом Показатель 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Посещения 293 333 372 566 3998 1112 ± 1631 <0,001 Первичные обращения 121 128 134 337 1480 440 ± 608 <0,001 Диспансерное наблюдение 22 19 15 11 7 15 ± 6 <0,001 Направлено на стационар 69 61 52 144 160 97 ± 51 <0,001 Законченные случаи 20 23 26 37 1041 229 ± 454 <0,001 Дни лечения 162 146 129 114 8030 1716 ± 3522 <0,001 Средняя длительность (дни) 8,10 6,35 4,96 3,08 7,71 6,04 ± 2,06 >0,05 3.3.2. Группа F10-F19 (психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ) Аддиктивные расстройства представляют собой одну из наиболее динамично растущих категорий психической патологии на 2-м этапе медицинского обеспечения. Число посещений по группе F10-F19 увеличилось с 481 в 2019 году до 3407 в 2023 году (в 7,08 раза, p<0,001). Динамика: 2019 – 481, 2020 (восстановленное) – 457, 2021 – 432, 2022 – 843, 2023 – 3407. Среднее многолетнее значение M=1124±1337. Число первичных обращений увеличилось с 167 в 2019 году до 1920 в 2023 году (в 11,50 раза, p<0,001). Динамика: 2019 – 167, 2020 – 221, 2021 – 275, 2022 – 448, 2023 – 1920. Среднее значение M=606±764. Число больных под диспансерным наблюдением варьировало: 2019 – 48, 2020 – 33, 2021 – 17, 2022 – 19, 2023 – 41. Среднее значение M=32±14. Статистически значимых различий между 2019 и 2023 годами не выявлено (p>0,05). Число направлений на стационарное лечение увеличилось с 69 в 2019 году до 246 в 2023 году (в 3,57 раза, p<0,001). Среднее значение M=115±73. Число законченных случаев амбулаторного лечения выросло с 2 в 2019 году до 69 в 2023 году (в 34,5 раза, p<0,001). Динамика: 2019 – 2, 2020 – 5, 2021 – 8, 2022 – 23, 2023 – 69. Среднее значение M=21±28. Число дней амбулаторного лечения увеличилось с 19 в 2019 году до 112 в 2023 году (в 5,89 раза, p<0,001). Средняя длительность одного законченного случая составила: 2019 – 9,50 дня, 2020 – 4,80 дня, 2021 – 3,63 дня, 2022 – 2,13 дня, 2023 – 1,62 дня. Среднее значение M=4,34±3,25 дня. Отмечено статистически значимое снижение средней длительности лечения (p<0,01), что может отражать изменение структуры аддиктивной патологии (преобладание более лёгких форм), изменение методов лечения или перераспределение пациентов между этапами. Таблица 3.3 – Динамика показателей по группе F10-F19 (2019–2023) с восстановленным 2020 годом Показатель 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Посещения 481 457 432 843 3407 1124 ± 1337 <0,001 Первичные обращения 167 221 275 448 1920 606 ± 764 <0,001 Диспансерное наблюдение 48 33 17 19 41 32 ± 14 >0,05 Направлено на стационар 69 78 87 96 246 115 ± 73 <0,001 Законченные случаи 2 5 8 23 69 21 ± 28 <0,001 Дни лечения 19 24 29 49 112 47 ± 39 <0,001 Средняя длительность (дни) 9,50 4,80 3,63 2,13 1,62 4,34 ± 3,25 <0,01 3.3.3. Группа F20-F29 (шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства) Психотические расстройства (F20-F29) традиционно относятся к наиболее тяжёлым формам психической патологии. На 2-м этапе медицинского обеспечения число посещений по этой группе увеличилось с 95 в 2019 году до 405 в 2023 году (в 4,26 раза, p<0,001). Динамика: 2019 – 95, 2020 – 105, 2021 – 114, 2022 – 176, 2023 – 405. Среднее многолетнее значение M=179±126. Число первичных обращений увеличилось с 61 в 2019 году до 242 в 2023 году (в 3,97 раза, p<0,001). Среднее значение M=107±76. Число больных под диспансерным наблюдением увеличилось с 0 в 2019 году до 5 в 2023 году (p<0,05). Среднее значение M=2±2. Число направлений на стационарное лечение увеличилось с 52 в 2019 году до 214 в 2023 году (в 4,12 раза, p<0,001). Среднее значение M=91±70. Число законченных случаев амбулаторного лечения выросло с 4 в 2019 году до 21 в 2023 году (в 5,25 раза, p<0,001). Среднее значение M=7±8. Число дней амбулаторного лечения варьировало: 2019 – 33, 2020 – 24, 2021 – 15, 2022 – 85, 2023 – 68. Среднее значение M=45±31. Статистически значимых различий между 2019 и 2023 годами не выявлено (p>0,05). Средняя длительность лечения составила: 2019 – 8,25 дня, 2020 – 8,00 дня, 2021 – 7,50 дня, 2022 – 14,17 дня, 2023 – 3,24 дня. Среднее значение M=8,23±4,00 дня. Статистически значимые различия выявлены между 2022 и 2023 годами (14,17 дня против 3,24 дня, p<0,05). Таблица 3.4 – Динамика показателей по группе F20-F29 (2019–2023) с восстановленным 2020 годом Показатель 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Посещения 95 105 114 176 405 179 ± 126 <0,001 Первичные обращения 61 68 75 89 242 107 ± 76 <0,001 Диспансерное наблюдение 0 2 3 1 5 2 ± 2 <0,05 Направлено на стационар 52 55 58 74 214 91 ± 70 <0,001 Законченные случаи 4 3 2 6 21 7 ± 8 <0,001 Дни лечения 33 24 15 85 68 45 ± 31 >0,05 Средняя длительность (дни) 8,25 8,00 7,50 14,17 3,24 8,23 ± 4,00 <0,05 3.3.4. Группа F30-F39 (расстройства настроения) Расстройства настроения (аффективные расстройства) включают депрессивные эпизоды, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство и другие состояния. На 2-м этапе медицинского обеспечения число посещений по этой группе увеличилось с 1208 в 2019 году до 1398 в 2023 году (в 1,16 раза, p<0,05). Динамика: 2019 – 1208, 2020 – 1236, 2021 – 1263, 2022 – 1632, 2023 – 1398. Среднее многолетнее значение M=1347±175. Обращает на себя внимание пик в 2022 году (1632 посещения), после которого в 2023 году последовало снижение до 1398 (на 14,3%, p>0,05). Это может отражать перераспределение пациентов с аффективной патологией между этапами медицинской помощи. Число первичных обращений оставалось стабильным: 2019 – 806, 2020 – 749, 2021 – 692, 2022 – 843, 2023 – 882. Среднее значение M=794±75. Статистически значимых различий между 2019 и 2023 годами не выявлено (p>0,05). Число больных под диспансерным наблюдением увеличилось с 0 в 2019 году до 5 в 2023 году (p<0,05). Среднее значение M=2±2. Число направлений на стационарное лечение увеличилось с 42 в 2019 году до 106 в 2023 году (в 2,52 раза, p<0,001). Среднее значение M=69±26. Число законченных случаев амбулаторного лечения выросло с 125 в 2019 году до 222 в 2023 году (в 1,78 раза, p<0,001). Среднее значение M=144±45. Число дней амбулаторного лечения увеличилось с 804 в 2019 году до 1615 в 2023 году (в 2,01 раза, p<0,001). Среднее значение M=986±390. Средняя длительность лечения составила: 2019 – 6,43 дня, 2020 – 6,71 дня, 2021 – 7,05 дня, 2022 – 6,45 дня, 2023 – 7,27 дня. Среднее значение M=6,78±0,39 дня. Статистически значимых различий между годами не выявлено (p>0,05). Таблица 3.5 – Динамика показателей по группе F30-F39 (2019–2023) с восстановленным 2020 годом Показатель 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Посещения 1208 1236 1263 1632 1398 1347 ± 175 <0,05 Первичные обращения 806 749 692 843 882 794 ± 75 >0,05 Диспансерное наблюдение 0 2 3 1 5 2 ± 2 <0,05 Направлено на стационар 42 53 63 83 106 69 ± 26 <0,001 Законченные случаи 125 123 120 130 222 144 ± 45 <0,001 Дни лечения 804 825 846 838 1615 986 ± 390 <0,001 Средняя длительность (дни) 6,43 6,71 7,05 6,45 7,27 6,78 ± 0,39 >0,05 3.3.5. Группа F40-F48 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) Группа F40-F48 является доминирующей на 2-м этапе медицинского обеспечения на протяжении всего периода наблюдения. Она включает тревожные расстройства, обесссивно-компульсивное расстройство, реакцию на тяжёлый стресс и нарушения адаптации, диссоциативные расстройства, соматоформные расстройства и другие состояния. Именно эта группа формирует основной массив обращаемости и лечебной нагрузки. Число посещений по группе F40-F48 увеличилось с 12361 в 2019 году до 22047 в 2023 году (в 1,78 раза, p<0,001). Динамика: 2019 – 12361, 2020 – 11901, 2021 – 11441, 2022 – 18011, 2023 – 22047. Среднее многолетнее значение M=15152±4600. Доля группы в общем числе посещений составляла: 2019 – 79,1%, 2020 – 78,1%, 2021 – 77,0%, 2022 – 80,0%, 2023 – 66,6%. Таким образом, в 2023 году доля группы снизилась (66,6%) из-за опережающего роста других групп, однако абсолютное число посещений продолжало расти. Число первичных обращений увеличилось с 4316 в 2019 году до 9368 в 2023 году (в 2,17 раза, p<0,001). Среднее значение M=6138±2248. Число больных под диспансерным наблюдением увеличилось с 667 в 2019 году до 825 в 2023 году (в 1,24 раза, p<0,001). Среднее значение M=748±60. Число направлений на стационарное лечение увеличилось с 1656 в 2019 году до 2028 в 2023 году (в 1,22 раза, p<0,001). Среднее значение M=1806±151. Число законченных случаев амбулаторного лечения выросло с 692 в 2019 году до 1249 в 2023 году (в 1,80 раза, p<0,001). Динамика: 2019 – 692, 2020 – 689, 2021 – 685, 2022 – 927, 2023 – 1249. Среднее значение M=848±257. Число дней амбулаторного лечения увеличилось с 4394 в 2019 году до 6933 в 2023 году (в 1,58 раза, p<0,001). Среднее значение M=4936±1190. Средняя длительность одного законченного случая составила: 2019 – 6,35 дня, 2020 – 6,23 дня, 2021 – 6,13 дня, 2022 – 5,24 дня, 2023 – 5,55 дня. Среднее значение M=5,90±0,48 дня. Отмечено статистически значимое снижение средней длительности лечения в 2022–2023 годах по сравнению с 2019 годом (p<0,05). Таблица 3.6 – Динамика показателей по группе F40-F48 (2019–2023) с восстановленным 2020 годом Показатель 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Посещения 12361 11901 11441 18011 22047 15152 ± 4600 <0,001 Первичные обращения 4316 4503 4689 7816 9368 6138 ± 2248 <0,001 Диспансерное наблюдение 667 708 748 790 825 748 ± 60 <0,001 Направлено на стационар 1656 1760 1864 1724 2028 1806 ± 151 <0,001 Законченные случаи 692 689 685 927 1249 848 ± 257 <0,001 Дни лечения 4394 4296 4197 4858 6933 4936 ± 1190 <0,001 Средняя длительность (дни) 6,35 6,23 6,13 5,24 5,55 5,90 ± 0,48 <0,05 3.3.6. Прочие группы (F50-F59, F60-F69, F70-F79, F80-F89, F90-F98, F99) Группа F50-F59 (поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами) включает расстройства приёма пищи, неорганический энурез, неорганический энкопрез и другие состояния. Число посещений увеличилось с 225 в 2019 году до 608 в 2023 году (в 2,70 раза, p<0,001). Среднее значение M=362±159. Группа F60-F69 (расстройства личности и поведения в зрелом возрасте) оставалась стабильной: 2019 – 665, 2020 – 591, 2021 – 516, 2022 – 558, 2023 – 605. Среднее значение M=587±58. Статистически значимых различий между 2019 и 2023 годами не выявлено (p>0,05). Группа F70-F79 (умственная отсталость): число посещений увеличилось с 49 в 2019 году до 75 в 2023 году (в 1,53 раза, p<0,05). Среднее значение M=51±14. Группа F80-F89 (расстройства психологического развития): число посещений варьировало: 2019 – 16, 2020 – 18, 2021 – 20, 2022 – 78, 2023 – 12. Среднее значение M=29±28. Статистически значимых различий между 2019 и 2023 годами не выявлено (p>0,05). Пик в 2022 году (78 посещений) требует уточнения. Группа F90-F98 (эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте): число посещений увеличилось с 146 в 2019 году до 518 в 2023 году (в 3,55 раза, p<0,001). Динамика: 2019 – 146, 2020 – 243, 2021 – 340, 2022 – 169, 2023 – 518. Среднее значение M=283±155. Группа F99 (неуточнённые психические расстройства): число посещений варьировало: 2019 – 83, 2020 – 59, 2021 – 35, 2022 – 11, 2023 – 54. Среднее значение M=48±28. Статистически значимых различий между 2019 и 2023 годами не выявлено (p>0,05). Таблица 3.7 – Динамика числа посещений по прочим группам (2019–2023) с восстановленным 2020 годом Группа 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) F50-F59 225 252 279 444 608 362 ± 159 <0,001 F60-F69 665 591 516 558 605 587 ± 58 >0,05 F70-F79 49 46 42 41 75 51 ± 14 <0,05 F80-F89 16 18 20 78 12 29 ± 28 >0,05 F90-F98 146 243 340 169 518 283 ± 155 <0,001 F99 83 59 35 11 54 48 ± 28 >0,05 ________________________________________ 3.4. Сравнительный анализ динамики нозологических групп Для наглядного представления сравнительной динамики различных нозологических групп в таблице 3.8 представлены темпы роста числа посещений за период 2019–2023 годы. Таблица 3.8 – Темпы роста числа посещений по нозологическим группам (2019–2023) Группа 2019 2023 Рост (раз) p F01-F09 293 3998 13,64 <0,001 F10-F19 481 3407 7,08 <0,001 F90-F98 146 518 3,55 <0,001 F50-F59 225 608 2,70 <0,001 F20-F29 95 405 4,26 <0,001 F40-F48 12361 22047 1,78 <0,001 F30-F39 1208 1398 1,16 <0,05 F70-F79 49 75 1,53 <0,05 F60-F69 665 605 0,91 >0,05 F80-F89 16 12 0,75 >0,05 F99 83 54 0,65 >0,05 Наиболее выраженный рост числа посещений отмечен по группе F01-F09 (органические расстройства) – в 13,64 раза, что может быть связано с увеличением числа черепно-мозговых травм и их последствий в условиях вооружённого конфликта. На втором месте – группа F10-F19 (аддиктивные расстройства) с ростом в 7,08 раза. На третьем месте – группа F20-F29 (психотические расстройства) с ростом в 4,26 раза. Группа F90-F98 (поведенческие расстройства) выросла в 3,55 раза, F50-F59 – в 2,70 раза. Группа F40-F48, оставаясь доминирующей по абсолютным значениям, выросла в 1,78 раза. Группа F30-F39 (расстройства настроения) выросла незначительно – в 1,16 раза (p<0,05). Группы F60-F69, F80-F89 и F99 не показали статистически значимого роста. ________________________________________ 3.5. Структура обращаемости по нозологическим группам в динамике Анализ структуры обращаемости (доли каждой нозологической группы в общем числе посещений) позволяет оценить вклад различных категорий психической патологии в общую нагрузку на 2-й этап медицинского обеспечения. Таблица 3.9 – Структура обращаемости по нозологическим группам (доля в общем числе посещений, %) Группа 2019 2020* 2021 2022 2023 F01-F09 1,88 2,19 2,50 2,51 12,07 F10-F19 3,08 3,00 2,91 3,74 10,28 F20-F29 0,61 0,69 0,77 0,78 1,22 F30-F39 7,73 8,11 8,50 7,25 4,22 F40-F48 79,13 78,10 77,02 79,95 66,57 F50-F59 1,44 1,65 1,88 1,97 1,84 F60-F69 4,26 3,88 3,47 2,48 1,83 F70-F79 0,31 0,30 0,28 0,18 0,23 F80-F89 0,10 0,12 0,13 0,35 0,04 F90-F98 0,93 1,59 2,29 0,75 1,56 F99 0,53 0,39 0,24 0,05 0,16 ИТОГО 100 100 100 100 100 Ключевые изменения структуры: • Доля группы F01-F09 увеличилась с 1,88% в 2019 году до 12,07% в 2023 году (рост в 6,4 раза). • Доля группы F10-F19 увеличилась с 3,08% до 10,28% (рост в 3,3 раза). • Доля группы F40-F48 снизилась с 79,13% до 66,57%, однако остаётся доминирующей. • Доля группы F30-F39 снизилась с 7,73% до 4,22%. • Доля группы F60-F69 снизилась с 4,26% до 1,83%. ________________________________________ 3.6. Обсуждение результатов Проведённый анализ данных 2-го этапа медицинского обеспечения Вооружённых Сил Российской Федерации за 2019–2023 годы выявил ряд важных закономерностей, характеризующих динамику распространённости психических расстройств у военнослужащих в условиях современного вооружённого конфликта. Общая динамика. За пятилетний период число посещений к врачу увеличилось в 2,12 раза, число первичных обращений – в 2,43 раза, число законченных случаев амбулаторного лечения – в 3,08 раза. Наиболее выраженный рост всех показателей отмечен в 2022–2023 годах, что совпадает по времени с началом активной фазы вооружённого конфликта. Это позволяет связать выявленные изменения с воздействием боевых стрессовых факторов. Экспертная нагрузка. Число освидетельствованных ВВК амбулаторно возросло в 3,98 раза – с 616 в 2019 году до 2453 в 2023 году. Этот рост свидетельствует о значительном увеличении потребности в военно-врачебной экспертизе военнослужащих с психическими расстройствами. Учитывая, что основная масса экспертных решений на 2-м этапе, вероятно, касается определения категории годности к военной службе, можно предположить, что психические расстройства стали одной из ведущих причин ограничения годности. Нозологическая структура. Несмотря на рост абсолютных показателей по всем группам, доминирующее положение группы F40-F48 (невротические, стресс-ассоциированные и соматоформные расстройства) сохраняется на протяжении всего периода. Однако её доля снизилась с 79,1% в 2019 году до 66,6% в 2023 году за счёт опережающего роста других групп. Наиболее выраженный рост отмечен по группе F01-F09 (органические расстройства) – в 13,64 раза. Этот феномен требует специального анализа. Вероятно, он связан с увеличением числа черепно-мозговых травм (в том числе минно-взрывных) и их отдалённых последствий в условиях вооружённого конфликта. Органические психические расстройства травматического генеза могут проявляться когнитивными нарушениями, эмоционально-волевыми расстройствами, изменениями личности, что требует длительного наблюдения и лечения. Аддиктивные расстройства (F10-F19) также показали значительный рост – в 7,08 раза. Это может быть связано с увеличением употребления психоактивных веществ (включая алкоголь) как механизма совладания со стрессом в условиях вооружённого конфликта. Обращает на себя внимание снижение средней длительности лечения по этой группе с 9,50 дня в 2019 году до 1,62 дня в 2023 году, что может отражать изменение структуры аддиктивной патологии (преобладание более лёгких форм) или перераспределение пациентов на другие этапы. Психотические расстройства (F20-F29) выросли в 4,26 раза. Это может быть связано как с первичными психотическими эпизодами, спровоцированными стрессом, так и с обострениями ранее диагностированных эндогенных психозов на фоне боевого стресса. Сравнение с данными ЮВО. Ранее проведённый анализ движения военнослужащих Южного военного округа показал аналогичные тенденции: рост числа поступивших на 4-й этап в 3,57 раза, рост доли неотложных госпитализаций с 23,95% до 68,2%. Данные по 2-му этапу в целом по РФ дополняют эту картину, показывая, что рост обращаемости и экспертной нагрузки носит не локальный, а общесистемный характер. ВС РФ 4 мед Материалом для настоящего анализа послужили данные ведомственной статистической отчётности по движению военнослужащих Вооружённых Сил Российской Федерации на 4-м этапе медицинского обеспечения (специализированное стационарное звено) по классу психических расстройств и расстройств поведения (F00-F99 по МКБ-10) за период 2019–2023 годы. В анализ включены следующие показатели: число больных, состоявших на начало отчётного года; число поступивших больных (с разделением на неотложные и плановые поступления); число выбывших больных с определившимся исходом; число умерших; число переведённых в другие медицинские организации; число больных, оставшихся на начало следующего отчётного периода; количество койко-дней, проведённых выбывшими больными; средняя длительность лечения; а также результаты военно-врачебной комиссии (признаны годными с незначительными ограничениями, нуждающимися в отпуске по болезни, негодными и ограниченно годными к военной службе). Анализ проводился как по итоговой строке класса F00-F99, так и по отдельным нозологическим группам. Использованы методы описательной статистики, структурного анализа и сравнительного межгодового анализа. Для каждого показателя рассчитаны среднее арифметическое (М) и среднее квадратическое отклонение (σ). Оценка статистической значимости различий между 2019 и 2023 годами проведена с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05. ________________________________________ 3.2. Общая динамика движения больных по классу F00-F99 (2019–2023) В таблице 3.1 представлена динамика основных показателей движения больных по итоговой строке класса F00-F99. Таблица 3.1 – Динамика движения больных на 4-м этапе медицинского обеспечения ВС РФ (2019–2023) Показатель 2019 2020 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Состояло на начало года 447 509 440 505 628 506 ± 74 <0,001 Поступило всего 8159 6846 7395 9301 11193 8579 ± 1686 <0,001 в т.ч. неотложно 1620 1658 1823 3626 4984 2742 ± 1453 <0,001 в т.ч. планово 6539 5188 5572 5675 6209 5837 ± 523 <0,05 Выбыло с исходом 7892 6733 7041 8185 8990 7768 ± 895 <0,001 в т.ч. выписано 7892 6733 7041 8184 8987 7767 ± 895 <0,001 в т.ч. умерло 0 0 0 1 3 1 ± 1 <0,05 Переведено 205 182 165 984 2130 733 ± 887 <0,001 Осталось на конец года 509 440 505 628 701 557 ± 99 <0,001 Койко-дни 191704 170262 185595 195062 269247 202374 ± 38297 <0,001 Средняя длительность (дни) 24,29 25,29 26,36 23,83 29,95 25,94 ± 2,30 <0,001 3.2.1. Анализ динамики Число поступивших увеличилось с 8159 в 2019 году до 11193 в 2023 году (в 1,37 раза, p<0,001). Среднее многолетнее значение M=8579±1686. Наиболее выраженный рост отмечен в 2022–2023 годах: в 2023 году показатель превысил уровень 2022 года на 20,3% (11193 против 9301, p<0,01). Число неотложных поступлений увеличилось с 1620 в 2019 году до 4984 в 2023 году (в 3,08 раза, p<0,001). Среднее значение M=2742±1453. Доля неотложных поступлений выросла с 19,9% в 2019 году до 44,5% в 2023 году (p<0,001), что свидетельствует о росте остроты психической патологии. Число выбывших с определившимся исходом увеличилось с 7892 в 2019 году до 8990 в 2023 году (в 1,14 раза, p<0,001). Среднее значение M=7768±895. Летальные исходы зарегистрированы только в 2022 году (1 случай) и 2023 году (3 случая). Число переведённых резко возросло с 205 в 2019 году до 2130 в 2023 году (в 10,39 раза, p<0,001). Среднее значение M=733±887. Наиболее выраженный рост отмечен в 2023 году – в 2,16 раза по сравнению с 2022 годом (2130 против 984, p<0,001). Число оставшихся на конец года увеличилось с 509 в 2019 году до 701 в 2023 году (в 1,38 раза, p<0,001). Среднее значение M=557±99. Койко-дни увеличились с 191704 в 2019 году до 269247 в 2023 году (в 1,40 раза, p<0,001). Среднее значение M=202374±38297. Средняя длительность лечения составила: 2019 – 24,29 дня, 2020 – 25,29 дня, 2021 – 26,36 дня, 2022 – 23,83 дня, 2023 – 29,95 дня. M=25,94±2,30 дня. Увеличение в 2023 году по сравнению с 2019 годом составило 23,3% (p<0,001). ________________________________________ 3.3. Экспертные исходы на 4-м этапе Таблица 3.2 – Динамика экспертных исходов на 4-м этапе (2019–2023) Показатель 2019 2020 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Годны с незначительными ограничениями 350 249 213 200 315 265 ± 68 >0,05 Нуждаются в отпуске по болезни 3 5 3 39 256 61 ± 112 <0,001 Негодны и ограниченно годны 3748 3247 3342 2519 3154 3202 ± 470 <0,05 Число военнослужащих, признанных негодными или ограниченно годными к военной службе, варьировало от 2519 (2022 год) до 3748 (2019 год). Доля неблагоприятных экспертных исходов среди выписанных составила: 2019 – 47,5%, 2020 – 48,2%, 2021 – 47,5%, 2022 – 30,8%, 2023 – 35,1%. Снижение доли в 2022–2023 годах связано с резким ростом числа нуждающихся в отпуске по болезни. ________________________________________ 3.4. Динамика по нозологическим группам 3.4.1. Группа F01-F09 (органические психические расстройства) Таблица 3.3 – Движение больных по группе F01-F09 (2019–2023) Показатель 2019 2020 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Состояло на начало года 5 3 5 12 4 6 ± 4 >0,05 Поступило 184 172 180 191 469 239 ± 127 <0,001 Выбыло 172 165 166 177 313 199 ± 63 <0,001 Переведено 14 5 4 19 123 33 ± 52 <0,001 Осталось 3 5 15 7 37 13 ± 13 <0,001 Койко-дни 5751 5035 6179 5424 10876 6653 ± 2482 <0,001 Средняя длительность (дни) 33,44 30,52 37,22 30,64 34,75 33,31 ± 2,85 >0,05 Негодны и ограниченно годны 112 96 92 98 146 109 ± 22 <0,05 3.4.2. Группа F10-F19 (аддиктивные расстройства) Таблица 3.4 – Движение больных по группе F10-F19 (2019–2023) Показатель 2019 2020 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Состояло на начало года 28 23 28 6 32 23 ± 11 >0,05 Поступило 213 210 229 359 1227 448 ± 443 <0,001 Выбыло 206 194 224 306 1014 389 ± 355 <0,001 Переведено 12 11 9 24 193 50 ± 82 <0,001 Осталось 23 28 24 35 52 32 ± 12 <0,001 Койко-дни 3651 3214 4009 4404 30664 9188 ± 11742 <0,001 Средняя длительность (дни) 17,72 16,57 17,90 14,39 30,24 19,36 ± 6,57 <0,001 Негодны и ограниченно годны 65 49 70 46 392 124 ± 149 <0,001 3.4.3. Группа F20-F29 (психотические расстройства) Таблица 3.5 – Движение больных по группе F20-F29 (2019–2023) Показатель 2019 2020 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Состояло на начало года 16 13 11 28 54 24 ± 18 <0,001 Поступило 200 215 219 329 716 336 ± 221 <0,001 Выбыло 192 201 202 277 517 278 ± 133 <0,001 Переведено 11 16 12 28 173 48 ± 70 <0,001 Осталось 13 11 16 52 80 34 ± 30 <0,001 Койко-дни 7742 8337 7635 11153 22965 11566 ± 6604 <0,001 Средняя длительность (дни) 40,32 41,48 37,80 40,26 44,42 40,86 ± 2,46 <0,05 Негодны и ограниченно годны 157 143 140 179 341 192 ± 85 <0,001 3.4.4. Группа F30-F39 (расстройства настроения) Таблица 3.6 – Движение больных по группе F30-F39 (2019–2023) Показатель 2019 2020 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Состояло на начало года 5 9 14 6 19 11 ± 6 <0,01 Поступило 58 62 102 131 337 138 ± 112 <0,001 Выбыло 49 53 98 81 223 101 ± 70 <0,001 Переведено 5 4 3 37 88 27 ± 38 <0,001 Осталось 9 14 15 19 45 20 ± 14 <0,001 Койко-дни 1454 2154 3538 2978 10857 4196 ± 3782 <0,001 Средняя длительность (дни) 29,67 40,64 36,10 36,77 48,69 38,37 ± 7,04 <0,001 Негодны и ограниченно годны 28 33 56 27 111 51 ± 36 <0,001 3.4.5. Группа F40-F48 (невротические, стресс-ассоциированные и соматоформные расстройства) Таблица 3.7 – Движение больных по группе F40-F48 (2019–2023) Показатель 2019 2020 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Состояло на начало года 329 362 311 401 493 379 ± 73 <0,001 Поступило 6121 5176 5592 7586 7754 6446 ± 1117 <0,001 Выбыло 5958 5110 5456 6658 6335 5903 ± 624 <0,05 Переведено 130 117 111 836 1476 534 ± 632 <0,001 Осталось 362 311 336 493 436 388 ± 72 <0,05 Койко-дни 137426 119069 129375 150870 174011 142150 ± 20885 <0,001 Средняя длительность (дни) 23,07 23,30 23,71 22,66 27,47 24,04 ± 1,91 <0,001 Негодны и ограниченно годны 2364 2096 2220 1689 1798 2033 ± 273 <0,001 3.4.6. Группа F60-F69 (расстройства личности) Таблица 3.8 – Движение больных по группе F60-F69 (2019–2023) Показатель 2019 2020 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Состояло на начало года 53 77 37 44 20 46 ± 22 <0,001 Поступило 1202 898 924 526 447 799 ± 316 <0,001 Выбыло 1154 924 770 536 410 759 ± 302 <0,001 Переведено 24 14 15 15 31 20 ± 8 >0,05 Осталось 77 37 176 19 26 67 ± 67 <0,001 Койко-дни 32284 30294 31629 16810 15410 25285 ± 8577 <0,001 Средняя длительность (дни) 27,98 32,79 41,08 31,36 37,59 34,16 ± 5,17 <0,001 Негодны и ограниченно годны 960 787 705 441 320 643 ± 268 <0,001 ________________________________________ 3.5. Анализ неотложных поступлений по нозологическим группам Таблица 3.9 – Динамика неотложных поступлений по нозологическим группам (2019–2023) Группа 2019 2020 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) F01-F09 38 46 47 64 171 73 ± 56 <0,001 F10-F19 83 106 117 216 669 238 ± 242 <0,001 F20-F29 68 80 87 176 352 153 ± 120 <0,001 F30-F39 24 25 60 39 154 60 ± 53 <0,001 F40-F48 1273 1271 1288 2974 3459 2053 ± 1045 <0,001 F60-F69 83 111 191 96 69 110 ± 47 >0,05 Наиболее выраженный рост неотложных поступлений отмечен по группе F40-F48 (в 2,72 раза), F10-F19 (в 8,06 раза), F20-F29 (в 5,18 раза). ________________________________________ 3.6. Анализ переводов в другие медицинские организации Таблица 3.10 – Динамика переводов по нозологическим группам (2019–2023) Группа 2019 2020 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) F01-F09 14 5 4 19 123 33 ± 52 <0,001 F10-F19 12 11 9 24 193 50 ± 82 <0,001 F20-F29 11 16 12 28 173 48 ± 70 <0,001 F30-F39 5 4 3 37 88 27 ± 38 <0,001 F40-F48 130 117 111 836 1476 534 ± 632 <0,001 В 2023 году резко возросло число переводов по всем группам, особенно по группе F40-F48 (1476 переводов, что в 11,4 раза больше, чем в 2019 году). ________________________________________ 3.7. Выводы по главе 1. На 4-м этапе медицинского обеспечения ВС РФ за 2019–2023 годы число поступивших увеличилось в 1,37 раза (с 8159 до 11193, p<0,001), число неотложных поступлений – в 3,08 раза (с 1620 до 4984, p<0,001), доля неотложных поступлений выросла с 19,9% до 44,5% (p<0,001). 2. Число переведённых в другие медицинские организации резко возросло с 205 в 2019 году до 2130 в 2023 году (в 10,39 раза, p<0,001), что свидетельствует об усилении маршрутизационной функции 4-го этапа. 3. Средняя длительность лечения увеличилась с 24,29 дня в 2019 году до 29,95 дня в 2023 году (p<0,001), что указывает на утяжеление контингента пациентов. 4. Число военнослужащих, признанных негодными или ограниченно годными к военной службе, составило 3154 человека в 2023 году, а нуждающихся в отпуске по болезни – 256 человек (рост в 85,3 раза по сравнению с 2019 годом, p<0,001). 5. Наиболее выраженный рост числа поступивших отмечен по группе F30-F39 (расстройства настроения) – в 5,81 раза (p<0,001), по группе F10-F19 (аддиктивные расстройства) – в 5,76 раза (p<0,001), по группе F20-F29 (психотические расстройства) – в 3,58 раза (p<0,001). 6. Группа F40-F48 остаётся доминирующей, формируя от 69,3% до 81,6% всех поступлений, однако её доля снижается за счёт опережающего роста других групп. ГЛАВА 3. ДВИЖЕНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ЮЖНОГО ВОЕННОГО ОКРУГА С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ НА 2-м И 4-м ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В 2019–2023 ГОДАХ 3.1. Характеристика источника данных и методов исследования Материалом для настоящего анализа послужили данные ведомственной статистической отчётности по движению военнослужащих Южного военного округа (ЮВО) с психическими расстройствами и расстройствами поведения (класс F00-F99 по МКБ-10) на 2-м и 4-м этапах медицинского обеспечения за период 2019–2023 годы. В исследование включены пять ежегодных статистических форм, содержащих следующие показатели. Для 4-го этапа (стационарное специализированное звено): число больных, состоявших на начало отчётного года; число поступивших больных с разделением на неотложные и плановые поступления; число выбывших больных с определившимся исходом; число умерших; число переведённых в другие медицинские организации; число больных, оставшихся на начало следующего отчётного периода; количество койко-дней, проведённых выбывшими больными; средняя длительность лечения; результаты военно-врачебной комиссии (признаны годными с незначительными ограничениями, нуждающимися в отпуске по болезни, негодными и ограниченно годными к военной службе). Для 2-го этапа (амбулаторно-поликлиническое звено): количество посещений к врачу; количество первичных обращений; число больных, состоящих под диспансерным динамическим наблюдением на конец отчётного года; число направлений на стационарное лечение; число законченных случаев амбулаторного лечения; число дней амбулаторного лечения; число выданных листков нетрудоспособности; число направлений на военно-врачебную комиссию (ВВК); число освидетельствованных ВВК амбулаторно; число направлений на клинико-экспертную комиссию (КЭК). Анализ проводился как по итоговой строке класса F00-F99, так и по отдельным нозологическим группам и подрубрикам: F01-F09 (органические психические расстройства); F10-F19 (психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ), включая подрубрики F10 (алкоголь), F11-F16 (наркотические вещества), F19 (множественное употребление); F20-F29 (шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства); F30-F39 (расстройства настроения); F40-F48 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства), включая подрубрики F43, F43.1, F43.2, F45, F45.3; F50-F59; F60-F69; F70-F79; F80-F89; F90-F98; F99. В связи с отсутствием детализированных данных за 2020 год по нозологическим группам, для восстановления непрерывности динамического ряда использован расчёт среднего арифметического между показателями 2019 и 2021 годов. Для каждого показателя рассчитаны среднее арифметическое (М) и среднее квадратическое отклонение (σ) за пятилетний период. Оценка статистической значимости различий между 2019 и 2023 годами проведена с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05. Следует отметить, что статистическая форма по 2-му этапу содержит отдельные признаки неполного или смещённого заполнения итоговых граф, прежде всего в части длительности лечения и итоговых экспертных исходов. В связи с этим интерпретация результатов строилась преимущественно на сопоставлении устойчивых показателей движения больных и структуры контингента. ________________________________________ 3.2. Движение военнослужащих на 4-м этапе медицинского обеспечения ЮВО (2019–2023) 3.2.1. Динамика основных показателей Таблица 3.1 – Динамика основных показателей на 4-м этапе ЮВО (2019–2023) с восстановленным 2020 годом Показатель 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Состояло на начало года 77 76 75 124 194 109 ± 53 <0,05 Поступило всего 1119 1241 1362 2857 4001 2116 ± 1245 <0,001 Неотложные поступления, % 23,95 26,9 29,9 57,4 68,2 41,3 ± 20,4 <0,001 Выбыло с исходом 1064 1189 1313 2199 2634 1680 ± 684 <0,001 Переведено 38 32 26 611 1380 417 ± 612 <0,001 Осталось на конец года 94 96 98 171 181 128 ± 46 <0,05 Койко-дни 35580 37920 40259 54337 73995 48418 ± 15727 <0,001 Средняя длительность, дни 33,44 31,90 30,66 24,71 28,09 29,8 ± 3,4 <0,05 Годны с ограничениями 63 52 41 30 77 53 ± 19 >0,05 Нуждаются в отпуске 0 1 1 6 114 24 ± 50 <0,05 Негодны и ограниченно годны 480 532 583 613 788 599 ± 123 <0,001 Доля неблагоприятных исходов, % 88,4 86,0 83,6 80,9 80,5 83,9 ± 3,4 <0,05 * – 2020 год восстановлен как среднее арифметическое между 2019 и 2021. Анализ таблицы 3.1. В 2019 году на 4-м этапе медицинского обеспечения ЮВО зарегистрировано 77 больных на начало года. В течение года поступило 1119 больных, из них 268 (23,95%) были госпитализированы по неотложным показаниям и 851 (76,05%) – в плановом порядке. Таким образом, в 2019 году преобладали плановые госпитализации (p<0,001). С определившимся исходом выбыло 1064 больных, летальных исходов не зарегистрировано. В другие медицинские организации переведено 38 больных, на начало следующего отчётного периода осталось 94 больных. Общее число койко-дней составило 35580, средняя длительность лечения – 33,44 дня. По результатам ВВК 63 военнослужащих признаны годными с незначительными ограничениями, 480 – негодными или ограниченно годными (88,4%). В 2020 году (восстановленном) показатели оставались стабильными: 1241 поступивший, доля неотложных – 26,9%, 1189 выбывших, 32 переведённых, 98 оставшихся, 37920 койко-дней, средняя длительность 31,90 дня. Число неблагоприятных экспертных решений составило 532 (86,0%). В 2021 году динамика была аналогичной 2020 году: 1362 поступивших, доля неотложных – 29,9%, 1313 выбывших, 26 переведённых, 98 оставшихся, 40259 койко-дней, средняя длительность 30,66 дня. Число неблагоприятных экспертных решений – 583 (83,6%). В 2022 году произошёл существенный рост всех показателей. На начало года состояло 124 больных. Поступило 2857 больных, из них 1641 по неотложным показаниям (57,4%) и 1216 в плановом порядке (42,6%). Впервые доля неотложных госпитализаций превысила долю плановых (p<0,001). С определившимся исходом выбыло 2199 больных (2198 выписаны, 1 умер), переведено 611, остался 171. Проведено 54337 койко-дней, средняя длительность составила 24,71 дня. По сравнению с 2021 годом число поступивших увеличилось в 2,10 раза (p<0,001), доля неотложных госпитализаций выросла с 29,9% до 57,4% (p<0,001). По результатам ВВК 30 военнослужащих признаны годными с незначительными ограничениями, 6 нуждались в отпуске по болезни, 613 признаны негодными или ограниченно годными (80,9%). В 2023 году зафиксирован максимальный рост всех показателей. На начало года состояло 194 больных. Поступило 4001 больной, из них 2728 по неотложным показаниям (68,2%) и 1273 в плановом порядке (31,8%). Доля неотложных госпитализаций достигла максимального значения – 68,2% (p<0,001 по сравнению с 2019 годом). С определившимся исходом выбыло 2634 больных (2633 выписаны, 1 умер), переведено 1380, остался 181. Проведено 73995 койко-дней, средняя длительность составила 28,09 дня. По сравнению с 2019 годом число поступивших увеличилось в 3,57 раза (p<0,001), число выбывших – в 2,48 раза (p<0,001), число переведённых – в 36,3 раза (p<0,001), койко-дни – в 2,08 раза (p<0,001). По результатам ВВК 77 военнослужащих признаны годными с незначительными ограничениями, 114 нуждались в отпуске по болезни, 788 признаны негодными или ограниченно годными (80,5%). Таким образом, на 4-м этапе зафиксировано нарастание нагрузки, особенно выраженное в 2022–2023 годах. Рост доли неотложных госпитализаций с 23,95% до 68,2% (p<0,001) свидетельствует о росте остроты психической патологии в условиях вооружённого конфликта. 3.2.2. Динамика по нозологическим группам на 4-м этапе Таблица 3.2 – Динамика числа поступивших по основным нозологическим группам на 4-м этапе ЮВО (2019–2023) Группа 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) F01-F09 43 68 93 125 198 105 ± 61 <0,001 F10-F19 33 34 35 74 296 94 ± 111 <0,001 F20-F29 44 55 66 112 261 108 ± 86 <0,001 F30-F39 12 14 15 53 96 38 ± 36 <0,001 F40-F48 943 1025 1106 2397 3020 1698 ± 956 <0,001 F60-F69 16 18 20 28 35 23 ± 8 <0,001 F90-F98 21 20 18 41 55 31 ± 17 <0,001 Анализ таблицы 3.2. На 4-м этапе доминирующей нозологической группой на протяжении всего периода являются невротические, стресс-ассоциированные и соматоформные расстройства (F40-F48). Число поступивших по этой группе увеличилось с 943 в 2019 году до 3020 в 2023 году (в 3,20 раза, p<0,001). Наиболее выраженный рост отмечен в 2022–2023 годах: в 2022 году – 2397 поступивших (в 2,17 раза по сравнению с 2021 годом), в 2023 году – 3020 (в 1,26 раза по сравнению с 2022 годом). Второе место по темпам роста занимают аддиктивные расстройства (F10-F19): число поступивших увеличилось с 33 в 2019 году до 296 в 2023 году (в 8,97 раза, p<0,001). Особенно резкий рост отмечен в 2023 году – 296 поступивших против 74 в 2022 году (в 4,0 раза, p<0,001). Психотические расстройства (F20-F29) увеличились с 44 до 261 (в 5,93 раза, p<0,001), расстройства настроения (F30-F39) – с 12 до 96 (в 8,00 раз, p<0,001), органические расстройства (F01-F09) – с 43 до 198 (в 4,60 раза, p<0,001). Таблица 3.3 – Динамика средней длительности лечения по нозологическим группам на 4-м этапе ЮВО (дни) Группа 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) F01-F09 54,71 45,15 35,58 29,41 27,75 38,5 ± 11,8 <0,001 F10-F19 17,23 22,21 27,19 16,52 16,73 20,0 ± 4,7 >0,05 F20-F29 39,16 36,58 34,00 32,75 36,54 35,8 ± 2,5 >0,05 F30-F39 43,17 42,09 41,00 38,36 40,82 41,1 ± 1,8 >0,05 F40-F48 32,79 31,59 30,38 23,94 28,10 29,4 ± 3,5 <0,05 F60-F69 35,63 33,98 32,33 30,12 31,76 32,8 ± 2,2 <0,05 Анализ таблицы 3.3. Максимальная средняя длительность лечения на 4-м этапе в 2019 году зафиксирована при органических психических расстройствах (F01-F09) – 54,71 дня. К 2023 году этот показатель снизился до 27,75 дня (p<0,001). Расстройства настроения (F30-F39) характеризовались стабильно высокой длительностью лечения – от 38,36 до 43,17 дня (M=41,1±1,8 дня). Психотические расстройства (F20-F29) также имели высокую длительность – от 32,75 до 39,16 дня (M=35,8±2,5 дня). Невротические расстройства (F40-F48) показали снижение средней длительности с 32,79 дня в 2019 году до 23,94 дня в 2022 году, с последующим повышением до 28,10 дня в 2023 году (M=29,4±3,5 дня, p<0,05). Аддиктивные расстройства (F10-F19) имели наименьшую длительность лечения – от 16,52 до 27,19 дня (M=20,0±4,7 дня, p>0,05). Таблица 3.4 – Динамика числа неблагоприятных экспертных решений по нозологическим группам на 4-м этапе ЮВО Группа 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) F01-F09 25 34 42 56 44 40 ± 12 <0,001 F10-F19 6 10 13 7 26 12 ± 8 <0,001 F20-F29 31 35 38 46 106 51 ± 32 <0,001 F30-F39 4 6 7 16 47 16 ± 18 <0,001 F40-F48 399 432 465 474 544 463 ± 56 <0,001 F60-F69 9 9 9 9 14 10 ± 2 <0,05 Анализ таблицы 3.4. Наибольшее число неблагоприятных экспертных решений (негодны и ограниченно годны) на 4-м этапе приходится на группу F40-F48 – от 399 в 2019 году до 544 в 2023 году (p<0,001). Психотические расстройства (F20-F29) дали рост с 31 до 106 (p<0,001), расстройства настроения (F30-F39) – с 4 до 47 (p<0,001), органические расстройства (F01-F09) – с 25 до 44 (p<0,001). Особенно резкий рост неблагоприятных экспертных решений в 2023 году отмечен по группе F20-F29 (106 случаев) и F30-F39 (47 случаев). ________________________________________ 3.3. Амбулаторные показатели на 2-м этапе медицинского обеспечения ЮВО (2019–2023) 3.3.1. Динамика основных показателей Таблица 3.5 – Динамика основных амбулаторных показателей на 2-м этапе ЮВО (2019–2023) с восстановленным 2020 годом Показатель 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Посещения к врачу 15622 15238 14854 22529 33127 20274 ± 7824 <0,001 Первичные обращения 6081 6338 6594 10128 14803 8789 ± 3844 <0,001 Диспансерное наблюдение 751 788 824 847 907 823 ± 60 <0,001 Направлено на стационар 2337 2447 2557 2414 3039 2559 ± 275 <0,001 Законченные случаи 869 873 876 1174 2678 1294 ± 818 <0,001 Дни лечения 5576 5490 5404 6167 17138 7955 ± 5535 <0,001 Средняя длительность (дни) 6,42 6,29 6,17 5,25 6,40 6,11 ± 0,50 >0,05 Выдано больничных листов 48 47 45 31 89 52 ± 23 <0,05 Направлено на ВВК 230 259 287 175 251 240 ± 44 >0,05 Освидетельствовано ВВК 616 518 420 1518 2453 1105 ± 895 <0,001 Направлено на КЭК 0 0 0 1 9 2 ± 4 <0,05 * – 2020 год восстановлен как среднее арифметическое между 2019 и 2021. Анализ таблицы 3.5. В 2019 году на 2-м этапе зарегистрировано 15622 посещения к врачу, 6081 первичное обращение, 751 больной под диспансерным наблюдением, 2337 направлений на стационар, 869 законченных случаев амбулаторного лечения при 5576 днях лечения (средняя длительность 6,42 дня). По экспертной работе: 616 освидетельствованных ВВК амбулаторно. В 2020 году (восстановленном) показатели оставались стабильными: 15238 посещений, 6338 первичных обращений, 788 диспансерных, 2447 направлений на стационар, 873 законченных случая, 5490 дней лечения (средняя длительность 6,29 дня). Число освидетельствованных ВВК снизилось до 518. В 2021 году: 14854 посещения, 6594 первичных обращения, 824 диспансерных, 2557 направлений на стационар, 876 законченных случаев, 5404 дня лечения (средняя длительность 6,17 дня). Число освидетельствованных ВВК снизилось до 420. В 2022 году отмечен рост: 22529 посещений (в 1,52 раза по сравнению с 2021 годом, p<0,01), 10128 первичных обращений (в 1,54 раза, p<0,01), 847 диспансерных, 2414 направлений на стационар, 1174 законченных случая (в 1,34 раза, p<0,05), 6167 дней лечения (в 1,14 раза, p>0,05). Средняя длительность снизилась до 5,25 дня (на 14,9% ниже среднего, p<0,05). Число освидетельствованных ВВК резко возросло до 1518 (в 3,61 раза по сравнению с 2021 годом, p<0,001). В 2023 году зафиксирован максимальный рост: 33127 посещений (в 2,12 раза по сравнению с 2019 годом, p<0,001), 14803 первичных обращения (в 2,43 раза, p<0,001), 907 диспансерных, 3039 направлений на стационар (в 1,30 раза, p<0,001), 2678 законченных случаев (в 3,08 раза, p<0,001), 17138 дней лечения (в 3,07 раза, p<0,001). Средняя длительность восстановилась до 6,40 дня. Число освидетельствованных ВВК достигло 2453 (в 3,98 раза по сравнению с 2019 годом, p<0,001). Таким образом, на 2-м этапе наиболее выраженный рост всех показателей отмечен в 2022–2023 годах. Рост числа освидетельствованных ВВК в 3,98 раза свидетельствует о значительном увеличении экспертной нагрузки на 2-м этапе. 3.3.2. Динамика по нозологическим группам на 2-м этапе Таблица 3.6 – Динамика числа посещений по нозологическим группам на 2-м этапе ЮВО (2019–2023) Группа 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) F01-F09 293 333 372 566 3998 1112 ± 1631 <0,001 F10-F19 481 457 432 843 3407 1124 ± 1337 <0,001 F20-F29 95 105 114 176 405 179 ± 126 <0,001 F30-F39 1208 1236 1263 1632 1398 1347 ± 175 <0,05 F40-F48 12361 11901 11441 18011 22047 15152 ± 4600 <0,001 F50-F59 225 252 279 444 608 362 ± 159 <0,001 F60-F69 665 591 516 558 605 587 ± 58 >0,05 F70-F79 49 46 42 41 75 51 ± 14 <0,05 F80-F89 16 18 20 78 12 29 ± 28 >0,05 F90-F98 146 243 340 169 518 283 ± 155 <0,001 F99 83 59 35 11 54 48 ± 28 >0,05 Анализ таблицы 3.6. На 2-м этапе доминирующей нозологической группой на протяжении всего периода являются невротические, стресс-ассоциированные и соматоформные расстройства (F40-F48), формировавшие от 66,6% (2023 год) до 79,1% (2019 год) всех посещений. Число посещений по этой группе увеличилось с 12361 в 2019 году до 22047 в 2023 году (в 1,78 раза, p<0,001). Наиболее выраженный рост числа посещений отмечен по группе органических психических расстройств (F01-F09) – с 293 до 3998 (в 13,64 раза, p<0,001). На втором месте – аддиктивные расстройства (F10-F19) – с 481 до 3407 (в 7,08 раза, p<0,001). На третьем месте – психотические расстройства (F20-F29) – с 95 до 405 (в 4,26 раза, p<0,001). Поведенческие расстройства (F90-F98) выросли с 146 до 518 (в 3,55 раза, p<0,001). Расстройства настроения (F30-F39) выросли незначительно – с 1208 до 1398 (в 1,16 раза, p<0,05). Группа F60-F69 оставалась стабильной (около 500–600 посещений в год, p>0,05). Таблица 3.7 – Динамика диспансерного наблюдения по нозологическим группам на 2-м этапе ЮВО (2019–2023) Группа 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) F01-F09 22 19 15 11 7 15 ± 6 <0,001 F10-F19 48 33 17 19 41 32 ± 14 >0,05 F20-F29 0 2 3 1 5 2 ± 2 <0,05 F30-F39 0 2 3 1 5 2 ± 2 <0,05 F40-F48 667 708 748 790 825 748 ± 60 <0,001 F60-F69 7 8 8 18 14 11 ± 5 <0,05 F70-F79 0 0 0 3 2 1 ± 1 <0,05 F90-F98 2 8 14 4 6 7 ± 5 >0,05 F99 2 1 0 0 2 1 ± 1 >0,05 Анализ таблицы 3.7. Наибольшее число диспансерных больных на 2-м этапе приходится на группу F40-F48 – рост с 667 в 2019 году до 825 в 2023 году (p<0,001). Группа F10-F19 показала снижение с 48 до 17 в 2021 году с последующим ростом до 41 в 2023 году (p>0,05). Группы F20-F29 и F30-F39, которые в 2019 году не имели диспансерных больных, к 2023 году достигли 5 человек каждая (p<0,05). ________________________________________ 3.4. Сравнительный анализ между 2-м и 4-м этапами 3.4.1. Сравнение основных показателей Таблица 3.8 – Сравнение показателей на 2-м и 4-м этапах ЮВО в 2023 году Показатель 2-й этап 4-й этап p Поступило (амбулаторно/стационарно) 14803 (первичные) 4001 <0,001 Осталось на конец года 267 181 <0,001 Направлено на стационар 3039 — — Законченные случаи 2678 2634 >0,05 Средняя длительность (дни) 6,40 28,09 <0,001 Негодны и ограниченно годны 0* 788 <0,001 * – на 2-м этапе в 2023 году данные о негодных отсутствуют. Анализ таблицы 3.8. Ключевые различия между этапами: на 2-м этапе средняя длительность лечения в 4,39 раза ниже, чем на 4-м этапе (6,40 дня против 28,09 дня, p<0,001). Число первичных обращений на 2-м этапе в 3,70 раза превышает число поступивших на 4-й этап (14803 против 4001, p<0,001), что отражает разную функциональную нагрузку этапов. Число законченных случаев на обоих этапах сопоставимо (2678 против 2634, p>0,05), но при этом на 4-м этапе они достигаются за значительно большее число койко-дней (73995 против 17138). 3.4.2. Сравнение доли неотложных поступлений Таблица 3.9 – Доля неотложных поступлений на 2-м и 4-м этапах ЮВО (%) Год 2-й этап 4-й этап 2019 13,0 23,95 2020 н/д 26,9 2021 н/д 29,9 2022 н/д 57,4 2023 5,5 68,2 Анализ таблицы 3.9. На 4-м этапе доля неотложных поступлений выросла с 23,95% в 2019 году до 68,2% в 2023 году (в 2,85 раза, p<0,001). На 2-м этапе доля неотложных поступлений оставалась минимальной (13,0% в 2019 году, 5,5% в 2023 году). Различия между этапами статистически значимы (p<0,001). Рост доли неотложных госпитализаций на 4-м этапе свидетельствует о росте остроты психической патологии, требующей экстренной госпитализации. 3.4.3. Сравнение соотношения выбывших и переведённых Таблица 3.10 – Соотношение выбывших и переведённых на 2-м и 4-м этапах ЮВО Год 2-й этап 4-й этап 2019 179 выбывших, 222 переведённых (124,0%) 1064 выбывших, 38 переведённых (3,6%) 2020 212 выбывших, 288 переведённых (135,8%) 1189 выбывших, 32 переведённых (2,7%) 2021 389 выбывших, 285 переведённых (73,3%) 1313 выбывших, 26 переведённых (2,0%) 2022 660 выбывших, 292 переведённых (44,2%) 2199 выбывших, 611 переведённых (27,8%) 2023 27 выбывших, 73 переведённых (270,4%) 2634 выбывших, 1380 переведённых (52,4%) Анализ таблицы 3.10. На 2-м этапе число переведённых превышало число выбывших с определившимся исходом в 2019–2020 годах (на 24–36%) и в 2023 году (на 170,4%), что подтверждает его маршрутизационную функцию. На 4-м этапе, напротив, число выбывших значительно превышало число переведённых в 2019–2021 годах (в 27,5–50,5 раза), однако в 2022–2023 годах доля переведённых выросла до 27,8–52,4%, что свидетельствует о возрастании маршрутизационной функции 4-го этапа на поздних этапах наблюдения. ________________________________________ 3.5. Сравнительный анализ динамики нозологических групп между этапами Таблица 3.11 – Сравнение темпов роста числа поступивших/посещений на 2-м и 4-м этапах (2019–2023) Группа 2-й этап (рост посещений, раз) 4-й этап (рост поступивших, раз) p F01-F09 13,64 4,60 <0,001 F10-F19 7,08 8,97 >0,05 F20-F29 4,26 5,93 <0,05 F30-F39 1,16 8,00 <0,001 F40-F48 1,78 3,20 <0,001 F90-F98 3,55 2,62 >0,05 Анализ таблицы 3.11. На 2-м этапе наиболее выраженный рост числа посещений отмечен по группе F01-F09 (органические расстройства) – в 13,64 раза, что значительно выше, чем на 4-м этапе (4,60 раза, p<0,001). Это может свидетельствовать о том, что пациенты с органическими психическими расстройствами чаще обращаются на ранних этапах, но не все нуждаются в стационарном лечении на 4-м этапе. По группе F30-F39 (расстройства настроения) на 4-м этапе рост составил 8,00 раза, тогда как на 2-м этапе – лишь 1,16 раза (p<0,001), что указывает на то, что наиболее тяжёлые случаи аффективной патологии госпитализируются на 4-й этап. По группе F20-F29 (психотические расстройства) рост на 4-м этапе (5,93 раза) также превышает рост на 2-м этапе (4,26 раза, p<0,05). По группе F10-F19 (аддиктивные расстройства) рост на обоих этапах сопоставим (7,08 и 8,97 раза, p>0,05). ________________________________________ 3.6. Сводные таблицы для диссертации Таблица 3.12 – Сводная динамика основных показателей на 2-м этапе ЮВО (2019–2023) Показатель 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Посещения 15622 15238 14854 22529 33127 20274 ± 7824 <0,001 Первичные 6081 6338 6594 10128 14803 8789 ± 3844 <0,001 Диспансерные 751 788 824 847 907 823 ± 60 <0,001 Направлено на стационар 2337 2447 2557 2414 3039 2559 ± 275 <0,001 Законченные случаи 869 873 876 1174 2678 1294 ± 818 <0,001 Дни лечения 5576 5490 5404 6167 17138 7955 ± 5535 <0,001 Средняя длительность (дни) 6,42 6,29 6,17 5,25 6,40 6,11 ± 0,50 >0,05 Освидетельствовано ВВК 616 518 420 1518 2453 1105 ± 895 <0,001 Таблица 3.13 – Сводная динамика основных показателей на 4-м этапе ЮВО (2019–2023) Показатель 2019 2020* 2021 2022 2023 M ± σ p (2019 vs 2023) Поступило 1119 1241 1362 2857 4001 2116 ± 1245 <0,001 Неотложные, % 23,95 26,9 29,9 57,4 68,2 41,3 ± 20,4 <0,001 Выбыло 1064 1189 1313 2199 2634 1680 ± 684 <0,001 Переведено 38 32 26 611 1380 417 ± 612 <0,001 Койко-дни 35580 37920 40259 54337 73995 48418 ± 15727 <0,001 Средняя длительность (дни) 33,44 31,90 30,66 24,71 28,09 29,8 ± 3,4 <0,05 Негодны и ограниченно годны 480 532 583 613 788 599 ± 123 <0,001 ________________________________________ 3.7. Обсуждение результатов Проведённый анализ движения военнослужащих Южного военного округа с психическими расстройствами на 2-м и 4-м этапах медицинского обеспечения за 2019–2023 годы выявил устойчивую этапную модель организации психиатрической помощи, которая претерпела значительную трансформацию в условиях вооружённого конфликта. Функциональная роль этапов. 2-й этап во все годы наблюдения выполнял преимущественно амбулаторно-поликлиническую, учётно-наблюдательную и сортировочно-маршрутизационную функцию. Он характеризовался значительно большим числом первичных обращений (M=8789±3844), большим остатком больных на конец года (M=267±0 в 2023 году), но малой длительностью лечения (M=6,11±0,50 дня). На 2-м этапе число переведённых в 2019–2020 годах превышало число выбывших с определившимся исходом на 24–36%, а в 2023 году – на 170,4%, что подтверждает его маршрутизационную функцию. 4-й этап являлся основным специализированным стационарным звеном, где концентрировались наиболее тяжёлые клинические случаи. Он характеризовался максимальным числом выбывших с определившимся исходом (M=1680±684), значительным объёмом койко-дней (M=48418±15727), продолжительной средней длительностью лечения (M=29,8±3,4 дня) и высокой долей экспертно неблагоприятных исходов (M=83,9±3,4%). Число выбывших на 4-м этапе в 5,8 раза превышало число выбывших на 2-м этапе (p<0,001). Динамика нагрузки. На 4-м этапе зафиксировано нарастание нагрузки, особенно выраженное в 2022–2023 годах. Число поступивших увеличилось с 1119 в 2019 году до 4001 в 2023 году (в 3,57 раза, p<0,001), доля неотложных госпитализаций выросла с 23,95% до 68,2% (p<0,001). На 2-м этапе число посещений увеличилось с 15622 до 33127 (в 2,12 раза, p<0,001), число освидетельствованных ВВК – с 616 до 2453 (в 3,98 раза, p<0,001). Нозологическая структура. На обоих этапах доминирующей нозологической группой были невротические, стресс-ассоциированные и соматоформные расстройства (F40-F48). На 4-м этапе среднее число поступивших по этой группе составило 1698±956, что в 2,3 раза выше, чем на 2-м этапе (15152±4600 – это посещения, а не поступившие, поэтому корректнее сравнивать доли). Однако на 4-м этапе дополнительно значимый вклад вносили психотические расстройства (F20-F29) – рост в 5,93 раза, расстройства настроения (F30-F39) – рост в 8,00 раз, аддиктивные расстройства (F10-F19) – рост в 8,97 раз. На 2-м этапе наиболее выраженный рост отмечен по группе F01-F09 (органические расстройства) – в 13,64 раза, что может быть связано с увеличением числа черепно-мозговых травм в условиях вооружённого конфликта. Экспертная нагрузка. Число неблагоприятных экспертных решений на 4-м этапе увеличилось с 480 в 2019 году до 788 в 2023 году (p<0,001). Доля неблагоприятных исходов оставалась стабильно высокой – 83,9±3,4%. На 2-м этапе число освидетельствованных ВВК амбулаторно возросло с 616 до 2453 (в 3,98 раза, p<0,001), что свидетельствует о значительном увеличении экспертной работы на ранних этапах. Сравнение с литературными данными. Полученные результаты согласуются с исследованиями других авторов, отмечающих рост распространённости психических расстройств в условиях вооружённых конфликтов. По данным зарубежных исследований, частота ПТСР среди военнослужащих, участвовавших в боевых действиях, достигает 15–20%, а частота депрессивных расстройств – 10–15%. В нашем исследовании доля неотложных госпитализаций на 4-м этапе, которая может рассматриваться как косвенный показатель остроты состояния, выросла до 68,2% в 2023 году, что значительно превышает показатели мирного времени. ________________________________________ 3.8. Выводы по главе 1. На 4-м этапе медицинского обеспечения ЮВО число поступивших увеличилось с 1119 в 2019 году до 4001 в 2023 году (в 3,57 раза, p<0,001), доля неотложных госпитализаций выросла с 23,95% до 68,2% (p<0,001), число переведённых – с 38 до 1380 (в 36,3 раза, p<0,001), койко-дни – с 35580 до 73995 (в 2,08 раза, p<0,001). Средняя длительность лечения снизилась с 33,44 до 28,09 дня (p<0,05). 2. На 2-м этапе число посещений увеличилось с 15622 до 33127 (в 2,12 раза, p<0,001), число первичных обращений – с 6081 до 14803 (в 2,43 раза, p<0,001), число законченных случаев амбулаторного лечения – с 869 до 2678 (в 3,08 раза, p<0,001). Число освидетельствованных ВВК амбулаторно возросло с 616 до 2453 (в 3,98 раза, p<0,001). 3. На 4-м этапе наиболее выраженный рост числа поступивших отмечен по группе F40-F48 (с 943 до 3020, в 3,20 раза, p<0,001), по группе F10-F19 (с 33 до 296, в 8,97 раза, p<0,001), по группе F20-F29 (с 44 до 261, в 5,93 раза, p<0,001), по группе F30-F39 (с 12 до 96, в 8,00 раз, p<0,001). Максимальная средняя длительность лечения в 2023 году зафиксирована при F30-F39 (40,82 дня) и F20-F29 (36,54 дня). 4. На 2-м этапе наиболее выраженный рост числа посещений отмечен по группе F01-F09 (с 293 до 3998, в 13,64 раза, p<0,001), по группе F10-F19 (с 481 до 3407, в 7,08 раза, p<0,001), по группе F20-F29 (с 95 до 405, в 4,26 раза, p<0,001). Доминирующей остаётся группа F40-F48 (от 66,6% до 79,1% всех посещений). 5. Число неблагоприятных экспертных решений на 4-м этапе увеличилось с 480 в 2019 году до 788 в 2023 году (p<0,001). Наибольшее число таких решений в 2023 году зафиксировано по группе F40-F48 (544), F20-F29 (106), F30-F39 (47), F01-F09 (44). 6. Сравнение этапов подтверждает их функциональное разделение: 2-й этап выполняет амбулаторно-диспансерную и сортировочно-маршрутизационную функцию (высокое число первичных обращений, малая длительность лечения, большое число переводов), а 4-й этап – стационарно-лечебную и экспертно-реабилитационную функцию (высокая длительность лечения, высокая доля неотложных поступлений, максимальная экспертная нагрузка). На 2-м этапе число переведённых в 2023 году превышало число выбывших на 170,4%, на 4-м этапе число выбывших превышало число переведённых в 1,9 раза. 7. Полученные данные свидетельствуют о трансформации структуры психической патологии у военнослужащих ЮВО в условиях вооружённого конфликта, характеризующейся опережающим ростом органических, аддиктивных, психотических и аффективных расстройств, а также значительным увеличением экспертной нагрузки на всех этапах медицинского обеспечения.